第6章 创用热药治血证
祝味菊治血证医案理法方药思路评述
祝积德（1884－1951），字味菊，祖籍浙江绍兴，先祖世代为医。弱冠即协助姑夫严雁峰（清末川陕知名学者）经营盐务，同时自习岐黄。严家所建藏书楼"贲园"中有大量中医秘籍，为其学医提供了得天独厚的条件，严还为其延请刘雨笙讲授医业，打下扎实的中医基础。1908年考入四川陆军军医学堂攻读西医，2年后随教师石田氏东渡日本，学习年余后返川以西医为业，先后任省立医院医务主任等官职7年，颇有建树。1926年因拒事军阀而东赴上海，隐迹考察1年，深感当时一些名医在诊治伤寒时疫病截断病势方面，因偏执于"清轻""寒凉"，起手便是"银翘""桑菊"误人过多。由是一反俗风，倡用大剂温热之品而屡起沉疴，终获"祝附子"美誉。并成为民国时期15名最重要的医家之一，中西医汇通派的代表人物（《医林春秋--上海中医·中西医结合发展史》）。经30年的思考与总结，与弟子罗济安、徐仲才等编写了《祝氏医学丛书十种》（1932年），其中出版的有《伤寒新义》《伤寒新解》《病理发微》《诊断纲要》等4种。1945年，与门人陈苏生编著《伤寒质难》，提出以"八纲"辨杂病，以五段论伤寒的辨证法，实属一大创举，极受后学推崇。
拜读由招萼华等编著的《祝味菊医案经验集》（以下简称为《经验集》），深为祝氏敢用热药起大症所折服。今特就对书中血证医案的学习，略作剖析评析，举一反三，探讨其用热药治血证的经验。不逮之处，恳望明哲正之。
一、对血证用热药的理论发挥
《素问·六元正纪大论》曰："不远热则热至，不远寒则寒至，……热至则……血溢血泄，……之病生矣。"故前贤多认为："血得热则行，得寒则凝"，每遇血证则率投寒凉；甚至有相当部分医家认为，治血证用寒凉药方为正治之法。如宋代严用和，在所著《济生方·吐衄》中言“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”然祝氏在穷研中医经典及各家学说后指出：“一切精血津液，涵濡营养，其目的无非供阳用耳，适用为平，过则无益，而又害之。……故阴以足用为度，不在于多也”；同时他又强调："火气有余，足以害物，是诚有之，是亢害之为也，非温养之火也。经云：壮火食气，是亢僭之火也，非秘藏之火也；火气潜密，是谓少火，少火生气，所以生万物也，苟能秘藏，固多多益善也。经云：阴阳之要，阳密乃固。言阳秘真阴自固也。"他还重申："言阴不贵盛，以平为度，阳不患多，以秘为重"，在此不仅否定了800年前朱丹溪所倡"阳常有余，阴常不足"的论点，且为其突破用寒凉药治血证的俗见，开创用温热药治血证的先河，奠定了理论基础。
他还以病机以阴虚为主，病症以咯血为甚的肺结核为例，指出："肺之有病，结核空洞，此为阴损，法所难补，安静营养，忌用兴奋，是也。肺病为慢性消耗病，其为不足，显而易见。不足之人，最易兴奋，辛味宣动病灶，燥药劫阴伤液，诚不可用也。然不足用温乃是公式，温润，温化，温补，温潜，诸法都为肺病经常之药，虽非直接祛邪，仍是扶正御邪之意。彼以清凉安肺者，纵有镇静之效，宁知不暗蚀其正气乎。"大倡可用温阳四法（温滋、温潜、温化、温润）以治血证，挽救了成千上万例病危患者，厥功伟矣。
二、温阳四法及其对后世的影响
（一）温滋法
由于祝氏认为："气怯而津不足者，用附桂温之则伤津，麦斛滋之则碍阳。"故主张对此类病者，"温滋可以并用也"，当在附桂汤中，重加知母。并实事求是地指出："此扁鹊之心法也"，这种借他山之石以攻玉的精神，颇值传学。该法对再生障碍性贫血、肺结核、支气管扩张、胃肠溃疡的吐血与便血、慢性肾炎的顽固血尿及肿瘤晚期因气阴双馁导致的多种血证，辨证以投，定有效验。明末清初名医冯兆张创拟的全真一气汤（熟附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝）亦可看作为温滋法的代表方剂。当代中医新秀湖南中医药大学附属二院心血管科主任毛以林博士，极善用此方，在所著《道少斋中医讲稿——步入中医之门》中，即收入用该方抢救重危心衰之案多例，内中亦有咯血的。
（二）温潜法
祝氏指出："虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋也。"而由于甘凉药可暂缓兴奋能获小效，且味甘平和，故病人愿频服，但却反致"气愈虚怯而阳愈浮……，非至善之道也。"故对气虚阳浮之证（与阴虚火旺之证不同），首创用附子配伍磁石、龙牡等重镇潜下药，温阳潜降，双管齐下，常收彰彰佳效。此法虽本自明代大家缪仲淳《先醒斋医学广笔记》吐血三要法之中的"宜降气不宜降火"之论，缪氏认为："气有余，便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。"但具体用药则更为贴切，故对各种上逆之血证，若果为气虚阳浮，常覆盏即安。
其高足近代沪上儿科名家徐小圃，徐与祝原为同时代的上海儿科名医，初期系滋阴派，因长子徐伯远患肠伤寒，亲治却久不愈，虽与祝氏深交，却未请祝治，惟恐祝氏用温药治热病不啻"抱薪救火"，直至其子奄奄一息，才在亲友敦促下，请祝氏"死马作活马医"，谁知仅一剂含附子之汤剂，即热退目张，与未进药前判若两人。故徐后常请教于祝氏，并由清凉派转为温阳派而名著一时，其子伯远、仲才亦受业于祝氏门下（《经验集·门人挚友回忆·徐小圃先生治学二三事》）。根据此法创清上温下汤（附子、磁石、龙齿、海蛤粉、黄连、天花粉、西洋参、补骨脂、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、莲须）治小儿夏季热，数剂则热退渴止，溲少躁平（参见《近代中医流派经验选集·徐小圃儿科学术经验简介》）。该方由于配伍精妙，效亦显验，一直被儿科教材所收录，流传极广，由此也可见温潜法有着颇广泛的应用价值。
（三）温化法
对痰浊、瘀血阻塞血络，使血不能循经而外溢，祝氏遂将温药与化痰涤浊、活血祛瘀之品合用，组成温化之法。此法又有温阳化饮与温阳化瘀之不同。前者乃宗《金匮要略》"病痰饮者，当以温药和之"之意，认为阳气不足，必将导致阴邪凝聚，此时当以温药配淡渗利湿、芳香化湿、散结化饮等品共投；后者乃宗仲景桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍）意引申而出。
清代名医程钟龄在《医学心悟》中提出了医门八法，将数以百计的中医治法以"汗、吐、下、和、温、清、消、补"八字高度概括之。温化一法，实乃温法与消法的巧妙结合（参见《名家教你读医案第1辑·巧施经方消杂证》）。祝氏在遵崇古贤的基础上，结合自己数十载临床实践，对此法予以大胆创新，极值称道也。此法不仅对肿瘤、心脑血管病、消化道溃疡、多种免疫性疾病（如红斑狼疮）、血栓闭塞性脉管炎、慢性血栓性静脉炎的皮肤青紫肿胀（均可看作为肌衄）、子宫内膜异位症、泌尿系结石所致血尿等血证，均可辨证用之外，特别是温阳化瘀法，实为骨伤科疗治大法。如辽宁中医药大学在抗震救灾中，即用李东垣《医学发明》中的复元活血汤（桃仁、红花、当归、炮山甲、柴胡、大黄、天花粉、甘草）加入大剂桂枝、黄芪、三七、延胡索等温通化瘀药，治挤压综合征（以胁下留瘀，痛不可忍为主症之一），效果颇佳。