书城医学名家教你读医案(第2辑)
12370100000021

第21章 滋水养营 (1)

(二)滋水养营 (1)

月经不调门中的马案因血虚有热,肝失藏血之司,致经血妄行,干血痨中的曾案因血海枯涩,血不荣于冲任,因而成痨,李老均以归芍地黄丸意加减治之。

案10

马女,40岁。每当经汛期,血出不止。某医院检查为功能性子宫出血,并发输卵管炎。诊视:脉弦数,舌质红而苔白。询之,经行如崩,身发寒战,头晕目眩,怔忡心烦,面浮肿,耳内痛,呈忧虑容,口渴舌干,小溲黄赤。依据脉证表现,为血虚有热,肝失藏血之司,血热妄行,任脉不充。法当滋肝养营,凉血摄任,主以甘酸。生黄芪16克,生地黄(酒炒)12克,杭白芍(醋炒)、当归身、酸枣仁、阿胶珠、龙眼肉各10克,山茱萸、蒲黄炭各7克,炙甘草3克。

原按:本例患者,每当月经期,则非常恐惧血出不止而发生晕厥。因为经前症状太多,甚感痛苦。经治,认为血热妄行,肝失调节作用,故经汛如崩。因此,补之以甘,归、芪、胶、地、龙眼、炙甘草之属;摄之以酸,芍药、山茱萸、酸枣仁、蒲黄炭之属。2剂而出血止,4剂而诸症平;续服4剂,眠食渐佳。以后,每月经前预服数剂,月经正常而康复。

案11

曾女,30岁。体倦神疲,状似痨损。午后寒热如疟,头痛口苦,四肢关节酸痛,心悸腹胀,月经愆期不净,大便溏黑,呻吟不起已2月余。诊视脉短数无力,苔燥黄白相间。冲任不足,血海枯涸,经脉失营,血行瘀阻,防止干血成痨。法当濡血疏经,清热化瘀。丹参(酒炒)、茺蔚子(酒炒)、茯神各10克,赤芍、白蒺藜各7克,青蒿、牡丹皮、秦艽各5克,柴胡、桃仁、远志各3克,薄荷2克。

复诊:经行色黑如墨汁,寒热大减,脉象濡缓,瘀化,经血运行。原方去白蒺藜、远志,加全当归10克、川郁金5克、粉甘草2克。

原按:患者月经先后不定期,经行迁延数日不净,状似痨损,系血海干枯所形成。如果拖延不治,必致营血失荣,成为"干血痨"证。

评述:此二案中马案为崩漏之证,曾案为崩漏、便血二证并存,然李老皆以滋补肝肾、酸甘化阴为治。实因下血一证,或出于中焦,或出于下焦。无论火气之有无,其本皆为精血内虚。肝肾精血互化,一藏一泻,乃精血气化之枢机。归芍地黄丸中,六味丸滋补肾阴,当归、白芍和肝体,助肝用,乃又取逍遥散之意。诸药合用,精血得补,阳气潜藏,则火气自息,诸证自消。方中当归为补血要药,正如《本草正》云:当归血中之气药,亦血中之圣药也。《药性论》云:当归补女子诸不足。此说尽当归之用矣。白芍善养肝血,《药品化义》云:白芍能补能泄,专行血海,女人调经胎产,悉宜用之调和气血;《本草思辨录》:白芍能入脾破血中之气结,又能敛外散之表气以返于里,凡仲圣方用芍药,不越此二义,以此求之方得。两药皆能补血、止痛,白芍酸寒之体,长于敛阴平肝,缓急止痛,补血作用弱;当归甘辛温,其味厚重,长于调经活血,祛瘀止痛,补血作用强。归、芍相须为用,其性平而补血之力大增,能补能行,开合肝脾气机,补而不腻,行而不燥,为调经血必用之品。

李老精研经典,治下血一证,既重视肝肾脾胃,冲任气血,更重视五脏阴阳。每以归、芍相须为用,动静阴阳相合,于平凡之中,寓深奥医理。马案崩漏为血海虚热,经血妄行所致,李老以归芍六味丸滋阴养血,调理肝脾。患者怔忡心烦、经期晕厥及九窍之变,皆为虚火扰动所致,李老以酸枣仁安神同时,更以黄芪、当归相须为用,甘温除热以治其本。蒲黄炭活血、止血,一药两用,加强白芍收敛阴血之能,又防其淤滞。方中阿胶血肉有情之品,大补精血。诸药合用,标本兼顾,补而不滞,故能四剂而诸症悉平。曾案为冲脉血少,经行不畅所致,月经愆期与大便溏黑并见,久病血海枯竭,失荣而成"干血痨"证。此证,阴阳精血俱虚,不耐寒热攻伐。虽有虚热,也当以平和之品,久久图之。李老治久病入络,久病多瘀之证经验丰富。先以凉散之赤芍、丹参、柴胡、薄荷疏肝解郁,活血散瘀,待瘀血去,经脉通,以当归、白芍相须补血,更合郁金行气开郁,使补而不滞,缓缓图之,标本兼治。

当归有分部用药之说,雷公云:得酒浸过良。若要破血,当使头节硬实处。若要止痛止血,即用尾。若一时用,不如不使。李老则云:用头则破血;用尾则止血;若全用则一破一止,则和血也。现代药理认为:头尾偏于活血破血,归身偏于补血。然有效成分归身含量最高,故临床全当归统而用之,不必分部。芍药有赤芍、白芍之分,二者作用相仿,赤芍野生要生用。白芍为人工种植之品,可随证炮制。《珍珠囊》云:芍药,白补赤散;《本草求真》云:白芍有敛阴益营之力,赤芍有散邪行血之义,白能土中泄木,赤能血中活滞。现代在临床运用中仍宗此法。

李老在《医案》中还谆谆告诫后学,滋阴药不可过分滋腻,而使血壅遏不泄,导致瘀血之弊,临证应恪遵之。

三、疏肝和血,调以逍遥

朱丹溪曰:"气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。"七情致病尤以肝气郁结最为多见。肝气失疏而横逆,不但可以克伐脾胃、上乘肺金导致呕血、咯血,严重者还会自侮,影响冲任,使血海不足,气郁血滞,或月经不调,或致经闭、干血痨,或渐成癥瘕。对此等证候,李老概以逍遥散扩充,多配入生地黄补血和营(即黑逍遥散),佐川芎、丹参、香附、茺蔚子(酒炒)行气和血,共收舒肝溉任、生血流经之效。该方与归脾汤同为肝脾同治之方,但逍遥重在达郁,归脾却重在补虚,李老临床运用极有分寸。

案12

吴女,24岁。月经停止,少腹偏左有肿块痛胀拒按,中西医治疗罔效。经上海某院诊为"卵巢囊肿",手术摘出拳头大小肿瘤,住院3月。****常流黄水不净,怕冷潮热,盗汗失眠,怔忡纳呆,两颧潮红,状似痨损。诊视脉虚弦而数,舌干无苔。触诊少腹隐痛有块,约大如卵,赤白带下,肌肉瘦削,症复如前。此由肝气郁结、寒凝血瘕之征。肝为藏血之脏,肝气失于条达而不遂其生发之性,血瘀冲任二脉,迂回积蓄渐成瘕聚,血海不充,经事停闭。法当濡肝达郁、养血通经,治以甘咸,佐以辛温。龟甲(盐水制)13克,生地黄(酒炒)、全当归、杭白芍(酒炒)各10克,海螵蛸、续断、牡丹皮各7克,荆芥穗(炒炭)5克,柴胡、川芎、木香、炙甘草各3克,上油桂1克。

复诊:少腹痛减,肿块缩小,寒热亦退,惟心悸失眠如前,原方增损。制龟甲13克,当归身、酒白芍、酸枣仁、朱茯神各10克,海螵蛸、续断、牡丹皮、地骨皮各7克,荆芥炭5克,炙甘草3克,木香2克,肉桂1克。

三诊:肿块消失过半,腹痛亦轻,赤白带下减少,冲任渐调。按复诊方改木香为3克,加煅牡蛎10克。

四诊:盗汗止,心悸平,腹软和,无块痛,赤白带下消失,食纳增进。仿用归脾以竟全功。

原按:本例体虚肝郁,寒冷乘虚客于胞中。"任主胞胎""任脉为病,女子带下癥瘕"。其为病,多因于寒冷所袭,经血凝聚。故治当濡血温经为主,消结软坚为次。一般见其月经不行,腹有硬块,使用桃仁、红花、三棱、莪术、干漆、虻虫、水蛭之类大攻大破,癥瘕未去,气血先散,多成虚损而致不救。不知此种病,必因正气之虚,然后邪气据之,龟甲虽为滋阴之品,而软坚化痰胜于棱、莪,以其不伤血;蛎、鲗虽为止带之品,而软坚消块胜于桃、红,以其不损气。本例血虚与血瘕之间的矛盾所造成的病变,已到严重阶段,是补是攻,差之毫厘,谬以千里。

评述:此案初诊用逍遥散损益虽极妙,但患女纳呆,故健脾之白术、茯苓似仍可用之,盖脾运纳增将有助消化与软坚药的药力发挥,且可防龟甲、生地黄的滋腻碍运也。

案13

黄女,36岁。月经一月少于一月,近来仅出微量黑水。午后恶寒发热,两颧潮红,头昏目眩,怔忡惊烦,口干盗汗,肌肤甲错,少气不足以息,形体虚惫。诊视脉弦细数,舌淡红。据脉证分析,由于冲任干涸,血不荣经,病从郁起,故经汛大减;郁火内燔,营卫紊乱,故寒热似疟;阴血衰少,经水变黑,故肌肤甲错。"血主濡之"。法当舒肝溉任,生血流经,仿逍遥意。生地黄(酒炒)、酸枣仁、当归身、炙黄芪、红柴胡各10克,朱茯神、杭白芍(酒炒)、西党参各7克,地骨皮、牡丹皮、於术各5克,炙远志、甘草各3克。

复诊:药服20余剂,寒热俱清,诸症悉减,经量较多,色黑如墨汁,胃纳日增,大便燥结。当去瘀生新,益气养血。原方改於术7克,去酸枣仁、地骨皮、远志,加肉苁蓉10克,川芎5克,广木香2克。

原按:本方续服二三十剂,月经如期而至,色正赤,诸症悉除。要知经少色黑,是血海枯涸,冲任不济的病机。冲任之血来源于肝脾,冲任血少则治在肝脾。逍遥散为肝脾同治之方,重在达郁;归脾汤亦为肝脾同治之方,重在补虚。若以经闭概指为瘀血而恣意攻破,竭泽而渔,鲜不误人。

评述:朱丹溪曰:"经水者阴血也。阴必从阳,故其色红,禀火色也。血为气之配,气热则热,气寒则寒,气清则清,气浊则浊,上应于月,其行有常,名之曰经,为气之配。"此二案皆月经渐少之证,淡黄如水者为虚,色黑伴肌肤甲错者为瘀,女子为阴,阴中有阳,阳之中数七,故一七而阴血升,二七而阴血溢,七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭。此二女岁未届七七而经少渐闭,知有其因。以脉象参之,二女脉皆弦数。《济阴纲目·脉法》云:"妇人脉弦也,主痛而不利。"吴女术后兼虚,黄女兼细为气郁血阻。二证皆为肝郁血弱,经水不利之证。补土派名家李东垣认为:经闭不行有三。妇人脾胃久虚,形体羸弱,气血俱衰,而致经水断绝不行,然其总因为血枯经闭。治血枯之法,主于补血泻火也。

李老认为经闭一证,虽以血枯经闭为本,然须审慎察微,明辨气之虚实通滞,盖气为血帅,气动则血行,气郁则血滞,气闭则血道不通,气郁则壮火渐成。吴女卵巢囊肿术后,仍有结块,黄女经黑有瘀,故二女起病之初必有气郁,肝郁之病,必犯于脾,而生少阳、阳明、厥阴、太阴诸证。逍遥散与归脾汤俱为肝脾同治之方,逍遥散重在达郁;归脾汤重在补虚。李老证因合参,治吴女先以逍遥佐以扶正消坚之品,去其有形之积聚,再以归脾汤扶正固本,补气血之虚,祛邪不伤正,扶正不留邪,药性平和,全无燥烈之品。体现出李老治妇科病的顾护胃气、勿伤精血的一贯之主张;而治黄女,他仍从肝脾为治,因其久病,正虚邪郁,瘀血内阻,少阳、少阴脏腑经络之证互现,过早补益则闭门留寇。故也以逍遥为先,佐以凉散、安神,并宗张仲景见肝实脾之法,以参、芪、白术补中,柴胡疏解肝郁。诸药合用,疏通气血,扶正祛邪。待脏腑经络诸证渐平,再佐温润养血,活血化瘀。用药主次分明,井然有序,于平常之中彰显大师风范。