第4章 古方起厥仗化裁 (2)
”此病往日发后，不久清醒，以昔律今，此次亦必不久清醒，但详察经言，亦有不还者，一丝不续则真机绝，不可忽视。因取许叔微白薇一方：白薇12克，当归须9克，人参须6克，甘草3克，加苏合香丸如大豆大3粒，分3次化开灌下，隔半小时1次，不醒，再服1剂。翌日复诊，云服药2次，未终剂已醒，现已坐立，言动如常，病既愈，以越鞠归脾丸加减，半调半疏，停药逾1月，其病复作，缘病至肝气较旺，最易动怒，心脑易生阻碍，仍用前方，俟厥回后，再以消瘀导滞、柔筋通络、宁脑宁心为治，仍用白薇汤为主，加石决明、龙齿、石菖蒲、天竺黄，又改作丸剂，再加琥珀、熊胆、缬草、朱砂常服，后数月未发，饮食有加，体渐丰腴，不似前之尩羸矣。
评述：冉老初诊患女时，见家属坦若无事，故详询其妻发病的情况，并由此探得了疾病的真谛，可见审慎造就了冉老的成功，学者对此要引起高度重视，切莫尚未了解疾病发作的来龙去脉，便仓促处方遣药，这样未有不败者。
考白薇汤出于北宋名医许叔微《普济本事方》，系以白薇、当归各二两，人参半两，炙甘草一分为粗末，每用水煎服五钱，亦可各用适量改汤剂服用。许氏云其主治：“人平居无疾苦，忽如死人，身不动摇，默默不知人，目闭不能开，口噤不能言，或微知人，恶闻人声，但如眩冒，移时方寤。”并言病名郁冒，亦名血厥。冉老根据许氏所析本证之病机系“由已汗过多，血少气并于血，阳独上而不下，气壅塞而不行”，且多见于妇人之言，而将其引申治女性气厥虚证。
虽白薇汤中原用当归，然冉老考虑患女因痛剧而厥，疑其有瘀，故将当归改为归尾，取其活血通络，使其通则不痛。另患女虽有气虚之象，而并不太甚，故以人参须代人参，轻补又可通络。考虑之周详，用药之精准，乃获效之关键也。
考苏合香丸出自《局方》，由白术、荜茇、朱砂、诃子、乌犀屑、香附、沉香、丁香、麝香、白檀香、青木香、安息香各60克，龙脑香（即冰片）、熏陆香（即乳香）、苏合香油各30克，共研蜜丸，每丸3克，每服1丸，功能解郁开窍。主治有三：①中风、中气、猝倒昏迷，牙关紧闭；②中恶、客忤（指触冒山岚嶂气等秽浊之邪），脘腹满痛，或因痰涌气闭致突昏迷（可见于痰浊上逆所致病证）；③霍乱吐利，时疫瘴疟等。方剂中将安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹合称为治中风阳闭型的三宝，而此丸乃治中风阴闭型的最佳之品。然由于犀角现被禁用，麝香、檀香、沉香等又过昂贵，故此药基本停产，改用苏冰滴丸代之。其功亦可芳香开窍，理气止痛。但主治以冠心病所致心绞痛为主，其效亦逊于苏合香丸，学者须注意两药之异同，切不可在辨证未确的情况下随意代用，以免误事！
另缬草为败酱草科植物缬草的根及根茎，性温，味辛甘苦，主治心神不安，胃弱腰痛，月经不调，跌打损伤。熊胆苦寒，入肝、胆、脾、胃、大肠，可清热、镇痉，明目，杀虫。本案中用之，乃取其配琥珀、朱砂、缬草等，收安神镇惊之效也。现已难觅此药，可以胆南星或竹黄代之。
案4 晕厥
吴男，早年在鄂，曾与予同院居住，渠晚年卜居中和门楚王台畔，环境尚佳。讵往岁劳碌，精神亦健，后得暇豫，反多疾病，频频晕冒，证象特殊。常自觉有一缕气至尻际骨循尾闾腰脊上蒸，由背至胸入腹，渐次下行，漉漉有声，矢气或小便后，病即豁然终止。若不由背转前，直冲而上，则头脑胀闷，烘热耳鸣目眩，面赤自汗，言语难出，不能动弹，其形如醉，历二三时或半日不等，纳如常，体反胖。因病象特殊，前医无法诊断，转向余求治。余思此病病家不能自言其所为病，医家亦不能肯定断为何种病，似虚风上巅，而又非虚风上巅，似真阳脱出，而又非真阳脱出。
观发自尻而不发自腰，并非元阳蕴藏之命门。余试用虎潜丸镇纳填摄，继用白薇汤送吞大补阴丸，虽小效，终不愈，后思先议病，后议药。客邪深伏焦原（即命门真元所在），同于温病邪伏募原；与真元混为一家，同于温邪与气血混为一家；客邪深入命门，横溢奇经，同于温病伏邪溃出，如剥蕉叶，前者去而后者来。逆其势而强之下折，何若顺其机而使之自安。借用升麻鳖甲汤，合前白薇汤、大补阴丸，三方合裁加减，外加紫河车，和少许蟾酥，少许麝香，半搜剔、半镇纳、半清扬、半敛固，一月病少发，二月病全止，但仍不敢动作，惟引椅而卧，后强使之行，并无过累及发病状态，自是每晨出城门走一转，10日后行动如常人。
评述：本案初用虎潜丸，该方虎骨乃辛甘温强壮之药，干姜亦大热之品，与吴男之症不尽吻合，故初诊用之乏效。由此也可见辨证之不易，此病之难治也。值此紧急关头，冉老并未守方续进，而遂遵清初名医喻昌之言：“先议其病，后议其药，”认真地详辨其病情，冷静地分析病机，经审视覃思，终从剪不断、理还乱的麻丝混杂之症状中，探索出乃是痰病之真谛，这正是一代大师的过人之处。前贤多谓“医戒浮躁”，名言确有至理焉，当能不慎之又慎！
本案继用白薇汤，乃取“主暴中风，身热肢满，忽忽不知人......发作有时”之白薇合“气中之血药”人参、“血中之气药”当归及“主五脏六腑寒热邪气”之甘草，配合滋阴潜阳、引阳入阴之大补阴丸，并考虑“逆其势而强之下折，何若顺其机而俾之自安”，又巧妙伍用仲师治阴阳毒的升麻鳖甲汤以升清降浊。《医学启源》曰：“人参，善治短气，非升麻为引用不能补之气。”朱丹溪又言鳖甲“补阴而更能补气。”许叔微曰：“大凡肾气上逆，须以川椒引之则安。”李时珍则曰：“入肝经气分，故肝风、肝气、惊痫......用之有殊功。”三方相合，且略加紫河车、麝香、蟾酥补益芳开，而终获痊愈。若不是对方药之功效了如指掌，且能根据中医理论加以运用者，焉望取如此速效？！
三、清宫汤治厥证，力主养阴清心
案5 热厥
如汉口昌年里街南，某氏素体单薄，弱不胜衣，秋月为伏暑夹燥所伤，高热达42℃，两旬不解，舌绛唇焦，自汗颊赤，昏顿，气喘不足以息，言语难出，不仅不能起床，即使卧床，头亦必依枕低垂而不能环顾。脉微细欲绝，兼虚数时一止。冉老诊毕，认为“古人所谓温病虚甚死，殆即此类。”温邪久羁，已至表里合邪、气血相混之阶段。治虽重在救液，但因热炽难复，汗多又忌过用辛凉清泄。故予鲜生地黄30克与鲜石菖蒲2克同捣汁，青蒿露、金银花露各24克，犀角尖磨汁1.5克，卷心竹叶40片，莲子青心1.5克，连翘心7.5克，佩兰叶3克，鲜石斛12克。后五味微煮而冲入前各汁。1剂汗减，再剂热退。复诊则以白薇10克、地骨皮露24克易竹叶、金银花露。三诊去白薇，减犀角，加玄参心、连心麦冬各10克；再2剂，热退身凉，气平神清，惟困倦乏力，诸虚百不足，乃以清养肺胃，育阴醒气之品收功。调理1个月痊愈。
评述：清宫汤系清医吴鞠通所创，功能清心泄热，兼养阴津，主治温热病误用汗法或过用汗法使心液耗劫，邪陷心包，出现神昏谵语，舌红，脉细数等症。冉老由其治方之义，将该方损益以治热厥。此案在一派清心养阴药中，略用辛温芳化之石菖蒲和佩兰，乃取其流动之性，以开脾悦胃，防寒凉太过、中阳遏抑难运。《重庆堂随笔》曰：“石菖蒲，舒心气，舒心神，怡心情，益心志，妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”《要药方剂》云：“兰草，为消痰除恶、散郁解结之品。”两药用之极合，辅佐清宫汤，终使气平神清。此病退热不用青蒿、鳖甲、柴胡，清骨宣窍不用至宝、安宫，清里不用紫雪、碧雪，均值得学者参考。
案6 惊厥
抗日战争时，一日傍晚，有彭姓少妇来请出诊，曰其子已惊厥3日，喑哑鼻煽不知人，随与同往。至则见病孩僵卧目圆，赤筋暴露，肤干舌燥，郁热蒸蒸，脉来弦劲。询之高热已八九日，3日前狂谵续变惊厥。冉老认证系"热入心包，风阳上巅，心脑同遭震撼，液为火蚀，窍为邪蔽，病已濒险"，故急予清宫汤原方加鲜生地黄30克，野百合12克，鲜苇茎90克，大剂煎饮，并分2次化服至宝丹1粒，因病重，故当晚1剂，翌日晨午1剂。但次日下午病仍同前，细询知多日未便，仍以原方改冲碧雪散6克，随便通则汗出目动，惟不语。复予前药再化至宝丹1粒，遂厥回神清。知呼饮，后以清宫、清络、生脉、复脉加减痊愈。
评述：此案虽亦用清宫汤加减，但收效不显，冉老并未惑于药不对症，细询方知患孩多日未便，他不用大黄苦寒直攻肠中燥结，而取芒硝咸寒以润导，且改丹、丸缓图，一防峻下太过而伤正，二恐苦寒化燥更耗阴津，而终获佳效。其辨证之精细，用药之老到，乃凡人所难及。冉老善用清宫汤，可为后世之典范。《中医大辞典·方剂分册》认为该方可"治温病误用汗法而汗出过多，耗伤心液，致邪陷心包，出现昏谵等症"，或因受冉老医案之启迪。
四、参附汤治厥证，取效强心益气
案7 尸厥
武昌周某室，年38，体质素弱，曾患血崩，平日常至余诊断治疗。此次因腹部不舒，服某医药后，致腹泻晕厥，目暝齿露，死气沉沉，如是者半日许。家属已备后事，族人却拒入殓，引起争执。周托邻居请余以决生死。见患者身冷未僵，心下微温，恍惚有跳动意，按其寸口，在若有若无间，此为心体未全静止，脉息未全厥绝之症。族人苦求处方，予人参、附子各1钱，煎浓汁灌之，并嘱就榻上加被，2小时后见眼半睁，体微温，心跳显，脉渐扬，余曰：真怪事，此病可救乎？但仍未探得疾病之真谛，乃细观其情态，当扶其手向上诊察时，见欲以手扪头而不能，遂疑未昏厥时曾头痛，询其家属家人曰痛甚。当即根据这一独处藏奸之症，辨为患者因血崩腹泻，使气血不能上达巅顶而致厥，立仿仲师厥阴头痛之治，投吴茱萸10克，人参5克，生姜10片，大枣4枚。越日复诊，神识渐清，于前方减吴茱萸之半，加人参至10克。1周后病大减，用当归内补建中汤、炙甘草汤等收功。余滥竽医界有年，对气厥、血厥、风厥、痰厥屡见不鲜，真正尸厥，尚属少见，幸而治愈，因录之，以供研究。
评述：本案由冉老观患女以手扪头而不能这一独处藏奸之症，探得疾病之真谛为头痛致厥，又思患女曾患血崩，此次又腹泻，气血不能上得巅顶而致尸厥，根据仲景头痛欲厥者吴茱萸汤主之，予该方起死回生。其诊察之细，选方之妙，令人叹为观止。古有扁鹊治虢太子尸厥一案，流传千载。冉老之水平，可与其比肩矣。
（马继松 储成志）