第2章 胁痛 (3)
道长姚子方，缘酷嗜火酒，能饮三斤，患胁肋疼痛，气逆眩晕，口苦耳鸣，胸胁胀满，诊脉洪弦数。皆由纵饮无度，口腹不慎，湿热之邪壅滞中焦，气逆不解，延及少阳、厥阴，以致肝胆火盛。盖胁者肝胆之部，肝火盛故作痛也。即用龙胆泻肝汤七剂，痛减过半，易用五苓散及葛花解酲汤以补脾利湿，服药月余，诸症悉瘳。
【解析】本案乃肝胆火盛致胸胁胀满疼痛，予龙胆泻肝汤泻其肝火则效显。然患者平日酷嗜火酒，纵饮无度以致损脾酿湿，故用五苓散及葛花解酲汤以补脾利湿，此乃标本兼治也。
（十六）许勉斋治疗胁痛验案（《勉斋医话》）
刘右，年逾古稀，戊辰腊月，初则伤风咳嗽，继因挫闪，难于转侧，偶成咳嗽，牵动胁肋，其痛更剧。予旋覆花汤加三七、当归尾，胁痛立止；乃误将驴胶调补，致胃纳式微，酿成痰饮。余曰：脾为生痰之源，胃为储痰之器，肺为出痰之窍。脾肺亏虚，为痰为饮；津不上乘，有时口燥；肾阴不足，兼夹肝郁，气火郁阻，有时腹热；足痿不良于行者，以久卧床榻，经络不舒故也。脉右尺带弦，寸、关未起，症情复杂，颇费踌躇。兹拟补脾为主，脾健则痰自化，而浊自降，上下拜受其赐，四旁咸蒙其益。予六君汤加牡蛎、泽泻、川贝母、杏仁、石斛。隔数日，伊复函恳往诊，并详述前药服后，纳增气平，经过良好。余曰：服补剂而纳增气平，确系中亏之候。盖脾气上归于肺，中气下根于肾，建其中气，则肺肾出纳有权。效不更方，仍守原意扩充，以党参易吉林参须，冬术易江西术，去牡蛎、泽泻、石斛，加茯神、益智、冬虫草、广橘白之属。
【解析】本案中患者胁肋疼痛为表病入里，再因挫闪内有瘀血，故用旋覆花汤加三七、当归尾以祛邪活血，胁痛立止。然病未痊愈误用驴胶调补，诸症又起，许氏独以补脾为主，因为“脾为后天之本，气血生化之源”，患者又已年逾古稀，故脾健则五脏皆安，服药后纳增气平。古云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”是指导致咳嗽之痰饮，许氏所云“胃为贮痰之器”若亦指导致咳嗽之痰饮则欠妥当。
（十七）张锡纯治疗胁痛验案（《医学衷中参西录》）
邻村李姓妇，年近四旬，得胁下痛证。
病因：平素肝气不疏，继因暴怒，胁下陡然作痛。
证候：两胁下焮痛甚剧，呻吟不止，其左胁之痛尤甚，倩人以手按之则其痛稍愈，心中时觉发热，恶心欲作呕吐，脉左右两部皆弦硬。
诊断：此肝气胆火相助横恣，欲上升而不能透膈，郁于胁下而作痛也。当平其肝气、泻其肝火，其痛自愈。
【处方】生杭芍四钱，生明没药四钱，生麦芽三钱，三棱三钱，莪术三钱，茵陈二钱，连翘三钱，龙胆草二钱，川楝子（捣碎）八钱。
磨取生铁锈浓水，煎药取汤一大盅，温服。
方解：方中川楝、芍药、龙胆，引气火下降者也；茵陈、生麦芽，引气上散者也；三棱、莪术，开气火之凝结；连翘、没药，消气火之弥漫；用铁锈水煎药者，借金之余气，以镇肝胆木也。
效果：煎服一剂后其痛顿止，而仍觉气分不舒。遂将川楝、三棱、莪术各减半，再加柴胡二钱，一剂痊愈。
【解析】患者平素肝气不疏，继因暴怒伤肝而致胁痛，以手按之则郁滞的气机稍通畅故其痛稍愈，气机郁久化热故心中时觉发热，肝气横逆犯胃则恶心欲作呕吐，脉左右两部皆弦硬此皆为肝火实证。以平其肝气、泻其肝火立法，故其痛自愈。张氏之方解堪称妙哉，“用铁锈水煎药者，借金之余气，以镇肝胆木也”尤让人获益不浅。虽然时下于临床上用铁锈水煎药难以让患者接受，但是“以金平木”之法用于治疗肝火实证确实有积极的借鉴意义。
（十八）孔伯华治疗胁痛验案（《孔伯华医案集》）
（1）方女，5月20日。三焦蓄水太久，肝郁气滞，脘次痞满，右胁痛剧，腹胀、纳物不佳，溲短，精力疲乏，脉弦滑而实，舌赤，拟柔肝醒脾，和化内消。
【处方】石决明一两，旋覆花二钱，橘皮二钱，橘核四钱，生桑皮二钱，鳖甲一钱半，代赭石三钱，猪苓三钱，大腹皮一钱半，磁朱丸四钱，槟榔一钱半，泽泻三钱，谷芽三钱，盐知母三钱，乌药三钱，滑石块四钱，川牛膝三钱，川郁金1枚，落水沉香1枚（磨，每煎药用磨汁40滴），玄明粉钱二分（分2次冲），盐黄柏3钱。
【解析】三焦主通调水道，主诸气；三焦蓄水太久，气道为之不利遂致肝郁气滞，故右胁痛剧。气郁水阻，脾失健运则脘次痞满、腹胀、纳物不佳、溲短。治疗上柔肝醒脾以调其脏腑，和化内消以畅三焦，为标本兼治之法。
（2）章妇，10月17日。肝家抑郁，聚于左胁，时或上犯膈间，窜逆痛楚，上焦热象较盛，脉象弦滑而数，当涤达抑肝并用。
【处方】生石决明六钱，白蒺藜三钱（去刺），川郁金二钱，梧桑寄生五钱，旋覆花一钱半，杭菊花三钱，二青竹茹四钱，代赭石一钱半，龙胆草一钱半，条黄芩三钱，牡丹皮一钱，知母三钱，鸡血藤四钱，藕二两，谷芽四钱。
【解析】肝主一身之气机，喜条达而恶抑郁。本案为肝气抑郁窜逆，且见上焦热盛，以舒畅肝之气郁、清热降逆为治法。孔氏处方中以郁金、牡丹皮、鸡血藤、谷芽疏肝理气，以杭菊花、竹茹、龙胆草、黄芩、知母清热，以石决明、代赭石之重镇及旋覆花之降气引热下行。
（十九）时逸人治疗胁痛验案（《现代名中医类案选》）
马某，男，70岁。
脘胀胁痛，左侧较甚，微觉发热，吸气时及饮食后胁痛更甚，脉沉滞。
辨证：气滞血凝作痛。
治法：活血理气。
【处方】当归须15g，红花3g，赤白芍各9g，没药6g，牡丹皮6g，炮甲珠45g，延胡索45g，郁金3g，枳壳3g，黄芩45g，云苓9g，天麦冬各15g，厚朴花24g。
二诊：已不发热，胁痛腹胀均减轻，仍觉口干。前方去炮甲珠、黄芩，加花粉15g。
三诊：诸证均减，前方去牡丹皮，赤白芍改白芍12g。
【解析】本案中患者血凝证象不明显，仅吸气时及饮食后胁痛更甚故血凝不甚，以活血理气立法，处方中活血和理气药各半。气行则血行，血凝散则胁痛止。患者微觉发热，稍佐黄芩、天麦冬、炮甲珠清热养阴之品而获效。
（二十）严苍山治疗胁痛验案（《临床心得选集》）
陈某，女，36岁。
初诊：1962年8月19日。肝大2年不愈，形痿乏力，右胁下痞胀不舒，夜寐欠安。脉弦细，舌白，皆由气血两虚，肝失条达，郁久化热，热胜则肿耳。非朝夕之病，容徐图取效。
【处方】移山参一钱半，小青皮二钱，怀山药三钱，白蒺藜三钱，制香附三钱，平地木三钱，苏萝子三钱，甘杞子二钱，西黄醒消丸一钱（吞），保心安神丸一分（吞）。2剂。
复诊：8月21日，寐较安，肝区痛减轻，经适行，腹胀。再与原法损益，佐以调经理气。
【处方】移山参一钱半，赤白芍各二钱，女贞子三钱，小青皮一钱半，制香附三钱，大生地黄三钱，甘枸杞子二钱，广木香一钱，逍遥丸三钱（吞）。3剂。
三诊：8月24日，经已净，肝区痛胀已舒，寐亦安，体重渐增，胃纳颇佳。乘机调养，痊愈可期。
【处方】移山参一钱半，北沙参二钱，酒白芍二钱，制香附三钱，大生地黄三钱，女贞子三钱，平地木三钱，西黄醒消丸一钱（吞），苏萝子三钱，小青皮二钱，甘枸杞子二钱，保心安神丸一分（吞）。8剂。
四诊：9月3日，肝胀已瘥，夜寐亦安，胃纳渐增。惟头晕，午后脚略浮。今日将返济南，再疏方以善后。
【处方】移山参一钱半，北沙参二钱，大生地黄三钱，小青皮二钱，甜冬术二钱，甘枸杞子二钱，制香附三钱，女贞子三钱，阿胶珠二钱，清炙甘草一钱，酒白芍二钱，全当归二钱，西黄醒消丸五分（吞），保心安神丸一分（吞）。10剂。
【解析】肝之为病，常见血虚肝失所养而失于调达。病延两载不愈，血虚而气亦虚，所谓久病无实证，故处方以益气和营、疏肝化滞为主，佐以西黄醒消丸以消肿退热，保心丸安其心神，使君火宁则相火亦静。经治4诊，已大见改善。
附：保心安神丸（即保心丹，丁甘仁方）。
珍珠粉一钱二分五厘，琥珀三钱，茯神五钱，川黄连三钱，朱砂三钱。
上药各研极细末，用竹沥适量，搅拌成丸，如芥子大。每服一分，用灯心草二扎，煎汤送下。
（二十一）叶熙春治疗胁痛验案（《叶熙春医案》）
郑女，36岁。
肝既失疏，脾乏健运，右胁下不时作痛，左胁下有痞胀痛，脘闷，食入不舒，大便欠调，舌苔薄腻，脉象弦滞。当用两调肝脾之法。
【处方】炒晒苍术二钱半，麸炒枳实一钱半，醋炒蓬莪术一钱，广郁金二钱半，炙鸡内金四钱，盐（黄）柏四钱，青、陈皮各一钱半，炒川楝子三钱，炒娑罗子三钱，夏枯草三钱，荷包草八钱，金匮鳖甲煎丸三钱（包煎）。
二诊：两胁胀痛减轻，脘闷不若前甚，纳食略增，脉舌如前。病起日久，治当缓图。
【处方】盐水炒金铃子三钱，麸炒枳实一钱半，醋炒延胡索二钱，盐黄柏四钱，大青叶四钱，荷包草八钱，赤、白芍各一钱半，制宣木瓜一钱半，青木香一钱半，生粉草一钱半，马兰头根四钱，金匮鳖甲煎丸三钱（分吞）。
【解析】肝失疏泄，脾失健运故见胁下不时作痛，脘闷，食入不舒，大便欠调，拟肝脾两调之法切中病机。左胁下有痞故佐鳖甲煎丸以缓攻之。
（二十二）张学文治疗胁痛验案（《瘀血证治》）
张某，男，45岁，教员。1979年1月12日初诊。
从1974年以来始觉口苦，胁痛，饮食减少，腹胀，气短，小便黄，脉弦数。经查肝功：GPT 400U／L以上，其余正常。肝肋下15cm，压之稍痛。遂用疏肝理气、活血化瘀之品治疗，诸症有所改善，但转氨酶时有增高，仍坚持工作。1979年元月初又觉口苦眼涩，心烦急躁，胸闷气短，左胁胀痛，矢气频作，饮食减少，疲乏无力，小便黄浊，大便不爽，舌红暗，口唇发绀，脉弦硬，经查肝功，GPT 200U／L，碱性磷酸酶（ALP）9U／L，余无异常发现。辨证：肝胆郁热，气滞血瘀。治法：疏利肝胆，理气活血。内服山丹糖浆，每日2次，每次50ml，并每日肌内注射丹参注射液2支。
未服他药，治疗2周后，口唇发绀、脉弦硬有改善，其他自觉症状全除。1979年1月25日复查肝功，GPT降至正常，ALP下降为15U／L。
【解析】本案中患者胁痛数年不愈，伴有饮食减少，腹胀，气短，转氨酶增高，当为慢性肝炎。来诊时以左胁胀痛，矢气频作，胸闷气短，口苦眼涩，心烦急躁，小便黄浊，大便不爽，舌红暗，口唇发绀，脉弦硬为表现，故张氏辨为肝胆郁热，气滞血瘀。所用山丹糖浆由山楂、丹参、郁金、姜黄、决明子、红白萝卜汁等加工制剂而成，而且每日肌内注射丹参注射液故能疏利肝胆、活血化瘀，从而获得较好疗效。
（二十三）刘渡舟治疗胁痛验案（《刘渡舟临证验案精选》）
（1）王某，男，48岁，工人。
食欲不振，肝区疼痛1年余，经传染病院诊为：无黄疸型肝炎，屡用中西药物治疗，效果不明显。就诊时自觉胁痛隐隐，脘腹胀闷，神疲乏力，胃纳不佳，眠寐尚可，二便自调。舌色黯，舌苔根部黄腻，切脉弦细。辨为肝郁化热，日久入络。治宜轻宣郁热，佐以通络之法。疏方：