第2章 胁痛 (1)
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。古又称胠胁肋痛、季肋痛或胁下痛。胁，指侧胸部，即由腋下至第12肋骨部的统称。如《医宗金鉴·卷八十九》明确提出：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”胁痛是肝胆病中常见的症状，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝病或系与肝胆有关的疾病。该病证在临床上以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现，疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛或窜痛，有反复发作的病史。
西医学中的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤、肝寄生虫病、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛等疾病中都可出现以胁痛为主的症状。
历代医籍对胁痛有不同的称谓，如《素问》“胁下痛”、“心胁痛”，《灵枢》“胁中痛”、“季胁痛”，《伤寒论》“胸胁苦满”，《金匮要略》“胁下偏痛”，《名医杂注》“胁肋胀痛”，《诸病源候论》“胸胁痛”等。胁痛之名首见于《内经·缪刺论》，并揭示胁痛之发生与寒、热、瘀等因素有关。在《素问·脏气法时论》、《灵枢·经脉》就已明确指出胁痛的发生主要是因于肝胆的病变。其后，历代医家对胁痛的认识逐步有了发展。《伤寒论》、《金匮要略》提出了胁痛之具体治法，如“太阳病，十日已去……设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。《景岳全书》将胁痛病因分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见，他对胁痛分为左右气血的见解表示不满，直斥为“古无是说，此实后世之谬误，不足凭也”。叶天士《临证指南医案》说“杂证胁痛，皆属厥阴肝经，以肝脉布于胁肋，故仲景旋覆花汤、河间金铃子散及先生（叶氏）辛温通络、甘缓理虚、温柔通补、辛泄宣瘀等法皆治肝著胁痛之剂。”
胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。因为肝位居于胁下，其经脉布于两胁，又胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于肝。肝为阳脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。所以肝疏泄不及，肝郁气滞，脾土壅滞，湿自内生；或气郁日久，气滞及血，瘀血停积；或肝肾亏损，血不荣络等，均可导致胁痛。本病以肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结所致“不通则痛”属实，精血亏损，水不养木，肝阴不足所致“不荣则痛”属虚。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。
一、辨 证 论 治
（一）肝气郁结
【证候】两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，疼痛每因情志的变化而增减；胸闷，善太息，得嗳气则稍舒，伴有纳呆，脘腹胀满；舌苔薄白，脉弦。
【分析】两胁为肝之经脉所布，肝气不舒甚则郁结可致经脉不利故见两侧胁肋胀痛；气机所郁结之部位不定故疼痛的部位走窜不定，甚则连及胸肩背；情志激动时肝之气机郁结更甚故见胁肋部疼痛剧烈，情志舒畅时疼痛可稍缓解，正如《杂病源流犀烛·肝病源流》所说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胠胁肋痛。”太息、嗳气可使郁结之气机稍畅通故善太息，得嗳气则稍舒；胸闷，纳呆，脘腹胀满，脉弦皆为肝气郁结的表现；气机的变化未影响及舌象故舌象未有明显改变。
【治法】疏肝理气。
【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。
脾气虚明显，加黄芪、党参；食欲缺乏加白术、山楂、神曲、谷麦芽；瘀血阻络加郁金、丹参。
（二）瘀血阻络
【证候】胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚；胁肋部可见青紫瘀斑，或面色晦黯；舌质紫黯或有瘀斑，脉沉弦。
【分析】肝主疏泄，条达气机，属气；肝主藏血，调节血量，属血。气行则血行，气滞则血凝。气滞可以及血，血行不畅而瘀血停留，阻塞肝络，瘀血内著，气机不行，“不通则痛”。《类证治裁·胁痛》曾提出“血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚”。瘀血阻滞于胁肋部之络脉，部位固定而不游移故见胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚；血液滞而不行故胁肋部可见青紫瘀斑，或面色晦黯；舌质紫黯或有瘀斑，脉沉弦皆为瘀血内阻的表现。
【治法】活血化瘀，通络止痛。
【方药】血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
疼痛明显，加延胡索、徐长卿、防风；肝脾大，加三棱、莪术、炮穿山甲、水蛭；大便溏泄，食欲缺乏，加党参、神曲；黄疸，加茵陈蒿、郁金；大便干结，加大黄；气虚血行无力，加黄芪；阴虚，加龟板、鳖甲；出血，加紫草、旱莲草、田七；腹胀，加乌药、佛手。
（三）湿热蕴结
【证候】胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背；纳呆恶心、厌食油腻、口干口苦、腹胀尿少，或有黄疸；舌红苔黄腻，脉弦滑。
【分析】肝主疏泄，协调脾胃之气升降和胆汁的分泌，又胆附于肝，经脉络属，二者为表里之脏。外湿内侵或湿自内生，湿郁化热，湿热互结侵犯肝胆使肝胆失于疏泄条达故见胁肋胀痛；《素问·刺热》说：“肝热病者，……胁满痛。”湿热之邪内蕴为实证故触痛明显而拒按，或牵及肩背；湿热阻于中焦，脾胃运化失常则纳呆恶心、厌食油腻、腹胀尿少；热气上蒸灼津液则口干口苦，湿热外溢于肌肤则可有黄疸；舌红苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴的征象。
【治法】清热化湿，理气通络。
【方药】龙胆泻肝汤（《古方医方集解》）加减。
黄疸明显者，加郁金，并加重茵陈用量；痰火内闭、肝风内动：轻者，加竹茹、半夏、白芍、莲子心、牡蛎；重者，加犀牛角（可用水牛角代替）、生地黄、牡丹皮或安宫牛黄丸。
（四）肝阴不足
【证候】胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重；口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩；舌红少苔，脉弦细数。
【分析】久病耗伤，劳欲过度，或由于各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，络脉失养，致使“不荣则痛”故见胁肋隐痛；因证属虚，故疼痛绵绵不已，遇劳加重。《金匮要略·胁痛统论》曾指出：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉拙急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”阴津亏虚不能上承于口则口干咽燥，不能上养头目故两目干涩，头晕目眩；阴虚则生内热故心中烦热，舌红少苔，脉弦细数亦为肝阴不足的表现。
【治法】滋阴柔肝，养血通络。
【方药】一贯煎（《柳州医话》）加减。
瘀血严重，加田三七、水蛭；血脂高，加山楂、草决明；头晕乏力，加黄芪、高丽参。
二、名家医案·妙方解析
（一）祝仲宁治疗胁痛验案（《名医类案》）
橘泉治一老八十余，左胁大痛，肿起如覆杯，手不可近。（实证）医以为滞冷，投香桂姜黄推气之剂，小腹急，胀痛益甚。翁曰：此内有伏热，瘀血在脾中耳，经所谓有形之肿也（有形之肿宜以削之），然痛随利减。与承气汤加当归、芍药、柴胡、黄连、黄柏下之，得黑瘀血2升，立愈。
【解析】胁痛且肿起如覆杯，手不可近可知为实证，前医投香桂姜黄推气之剂后却见小腹急，胀痛益甚可推知证非属寒。祝氏诊为内有伏热，瘀血在脾与承气汤伍黄连、黄柏清热之品以及当归、芍药、柴胡疏肝理气，活血化瘀之品使热、瘀之邪从大便而解，实为经之“有形之肿宜以削之”的灵活运用。
（二）朱丹溪治疗胁痛验案（《续名医类案》）
寿四郎右胁痛，小便赤少，脉少弦不数。此内有久积痰饮，因为外感风寒所遏，不能宣散，所以作痛。以龙荟丸三十五粒，细嚼姜皮，以热汤下。服后胁痛已安，小便尚赤少。再与白术三钱，陈皮、白芍各二钱，木通一钱，黄芩一钱，甘草五分，姜三片，煎热饮之。
【解析】龙荟丸出自《沈氏尊生书》，功能清泻肝胆实火，本案患者病在胁，为肝之经脉所过，是痰饮久积、外感风寒所遏而致的胁痛，肝热不甚，朱氏通过“细嚼姜皮，以热汤下”的服法制龙荟丸寒凉之性，可见其用方之巧妙。
（三）王肯堂治疗胁痛验案（《续名医类案》）
云中秦文山掌教平湖，因劳患两胁满痛，清晨并饥时尤甚。书来求方。知其肝虚，当母子兼补。令用黄芩、白术、当归、熟地黄、川芎、山茱萸、山药、柏子仁之类，佐以防风、细辛各少许，姜枣煎服，不数剂而愈。王客长安时，闻魏琨溟吏部之变，因投谒忍饥，归而胁痛，无他苦也。粗工以青皮、枳壳之类杂投之，遂致纠缠不瘥。可不监哉。
【解析】胁痛病在肝胆，以肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结所致“不通则痛”属实；精血亏损，水不养木，肝阴不足所致“不荣则痛”属虚。王氏所治之患者因劳而致两胁满痛，且清晨并饥时尤甚故知其为虚证，治疗以母子兼补立法，以白术、当归、熟地黄、山茱萸、山药、柏子仁此益肾精之品，从而滋水以涵木，肾精旺则肝血生故能获效。
（四）柴潮生治疗胁痛验案（《续名医类案》）
侍卫范讳弘宾太夫人吐痰胁痛，饮食无味，告以肝病一二十年矣，率服平肝之药，凡香附、郁金等各服过数斤，今为我理肝气可也。柴曰：肝脉已虚，理无再用伐肝，况肝肾同治，乙癸同源，自应以滋肾养肝为主。先服加味逍遥散2剂，即以八仙长寿丸进。太夫人曰：熟地腻膈，恐勿堪用。柴曰：此方熟地直走肾家，断无腻膈，且风以散之，必需雨以润之……服后果验。调理数月而康。
【解析】肝喜条达而恶抑郁，故临证肝病多郁，医者亦多喜用疏泄之品。本案中患者肝病年久，服平肝之药而罔效，柴氏诊之认为伐肝太过致肝脉已虚，肝肾同源应以滋肾养肝为主，加味逍遥散中当归、芍药，八仙长寿丸中熟地黄、山萸肉、山药皆为滋补肾阴之品，本案亦是从滋水涵木立法，故柴氏曰“熟地直走肾家，断无腻膈”。“风以散之，必需雨以润之”是指香附、郁金之类太过致阴亏脏涩，故必以熟地黄等滋腻之属以润之，此可谓答语之妙也。
（五）魏之琇治疗胁痛验案（《续名医类案》）