第11章 肝癌 (1)
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新发病例约占全球45％，已成为世界上肝癌发病最集中的国家。原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合癌。
本病相当于中医的“肝积”，亦属于“臌胀”、“癥瘕”、“积聚”、“胁痛”、“黄疸”等病范畴。本病的形成有内、外因两个方面。外因湿热毒邪熏蒸，内因脏腑内虚，气滞血瘀，终蕴结成积。肝癌早期与气滞、湿阻有关，随病情发展，可出现气滞、血瘀、湿热、热毒的表现。到后期常见阴虚、津亏的证候。腹水、黄疸的出现，使虚实夹杂的局面更为复杂。转移出现后，更可出现肺、胆、脾、肾诸脏征象。
一、辨 证 论 治
由于肝癌发展阶段的不同，辨证随之而异。主要需分清气、血、寒、热、虚、实，在气者多见两胁胀满，时而隐痛；在血者多见腹部刺痛，痛有定处，按之痛甚，舌质紫黯，有瘀斑；寒者喜暖怕凉，四肢不温，舌淡苔薄白；热者多属肝火旺，口干而苦，烦躁易怒，便干尿赤，舌质红苔黄；实者，多见肝滞夹湿，肝区剧痛，黄疸，口苦舌干，脉滑，苔黄腻；虚者，多见阴虚，阴虚则内热，口渴咽燥，骨蒸潮热，盗汗，日渐消瘦，舌赤少苔或光红苔剥。治疗上大体分为扶正、祛邪两类。一般来说，早期以祛邪为主兼顾扶正，中期宜攻补兼施，晚期以扶正为主。
（一）肝血瘀阻
【证候】右胁下可以触到明显肿块，可见赤缕红丝，肝掌，两胁刺痛，舌质黯边有瘀斑，脉细涩。
【分析】肝主血，肝血瘀阻则胁下肿块，或可见赤缕红丝，肝掌，两胁刺痛；舌质黯边有瘀斑，脉细涩为肝血瘀阻之象。
【治法】行气散结，活血化瘀。
【方药】大黄虫丸（《金匮要略》）。
郁而化热出现黄疸加茵陈、黄柏、栀子；有腹水加龙葵、白英、大腹皮、猪苓；疼痛较剧加延胡索、徐长卿、白芍药、乳香、没药。
（二）肝胆湿热
【证候】胁下疼痛，身热不扬，全身发黄，黄色鲜明，腹胀，口干口苦，恶心呕吐，大便秘结或不爽，尿深黄，舌红苔黄腻，脉滑数。
【分析】肝癌属于肝积范畴，血瘀聚积于内，络脉瘀阻故胁下痞硬有块，胀满疼痛；瘀血日久，化为湿热，熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；湿热下注故小便黄或短少；热与宿食相结则大便秘结或不爽；舌红，舌苔黄腻，脉弦数乃湿热蕴结之象。
【治法】清热利湿，化瘀解毒。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。
湿热较甚加龙胆草、白花蛇舌草；肝郁气滞加柴胡、白芍；谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高加蒲公英、败酱草、虎杖、半枝莲；瘀血阻滞加三棱、莪术；疼痛较剧加延胡索、徐长卿、乳香、没药。
（三）肝郁脾虚
【证候】腹部痞块，胁痛隐隐，胸闷不舒，生气后加重，腹胀，食欲缺乏，舌淡苔白，脉弦无力。
【分析】肝失疏泄，气机不利，故胁痛隐隐，胸闷不舒，生气后加重；气滞血瘀，肝血瘀阻故腹部痞块；肝病及脾，脾失健运则腹胀，食欲缺乏；气血不足，舌淡苔白，脉弦无力为肝郁脾虚之象。
【治法】疏肝健脾。
【方药】逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。
食欲下降明显加山楂、神曲、谷麦芽；大便溏泻加白术、芡实、炒扁豆；腹水加泽泻、猪苓、茯苓、车前子；呕吐加竹茹、半夏、旋覆花（包）、代赭石。
（四）肝肾阴虚
【证候】腹胀如鼓，青筋暴露，胁痛隐隐，烦热口干，低热盗汗，纳少消瘦，头晕目眩，或呕血便血，皮下出血，腰酸脚软，肌肉酸痛，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。
【分析】肝癌日久，耗伤肝肾阴液，血液枯涸停滞，则腹胀如鼓，青筋暴露，胁痛隐隐；虚热上扰，则烦热口干，低热盗汗，纳少消瘦，头晕目眩；伤及血络则呕血便血，皮下出血；阴血不足，舌红少苔或光剥有裂纹，脉道失却充盈故脉细小，虚热于内则脉弦数。
【治法】滋养肝肾。
【方药】青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）加减。
气阴两虚加黄芪、太子参、沙参；盗汗明显加浮小麦、糯稻根、白薇；低热加银柴胡、白薇、地骨皮；出血加仙鹤草、血余炭、白及、田三七；腹胀加木香、厚朴、枳实、陈皮、莱菔子。
（五）热毒蕴积
【证候】高热烦渴，口苦口干，胁下剧痛，黄疸加深，嗜睡，甚至神志不清，大便秘结，小便短赤，有出血倾向如牙龈出血、大便下血等，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数或洪大而数。
【分析】本证多见于肝癌肝昏迷阶段。邪毒内陷，深入营血，则嗜睡，甚至神志不清；邪热亢甚，高热烦渴，口苦口干，大便秘结，小便短赤；热伤动血则有出血倾向如牙龈出血、大便下血等；癌肿于内，血脉瘀阻，湿热熏蒸，则胁下剧痛，黄疸加深；舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数或洪大而数为热毒蕴积之象。
【治法】泻火解毒，清热利湿。
【方药】黄连解毒汤（《外台秘要》引崔氏方）加减：
高热加石膏、知母、莲子心；吐血、便血加侧柏炭、仙鹤草、白及、白茅根，或云南白药冲服；有腹水加泽泻、猪苓、云茯苓、二丑。
二、名家医案·妙方解析
（一）胡安邦治疗肝癌验案［胡安邦肿瘤水肿案浙江中医杂志，1984；19（9）：398］
（1）华某，男，59岁。
1976年10月8日初诊。因肝癌伴轻度黄疸、腹水而入院。
9月27日起“老慢支”发作，咳嗽气喘痰多，继而全身水肿，腹水少量，面目萎黄，体温378℃，形热恶寒，口喝喜热饮，溺少色赤，神疲，四肢酸饮，脉细，舌苔淡黄厚腻而浮，拟麻黄附子细辛汤合五皮饮加减。
【处方】麻黄、附子、陈皮、桑白皮、大腹皮各9g，细辛3g，茯苓皮30g，生姜3片。
3剂后体温正常，小便畅，面脚水肿已退，咳嗽减轻，仍守原方出入，至10月17日除肝区略痛外，其余良好。
【解析】本案为肝癌患者出现黄疸、腹水，因伴见神疲、四肢酸软、口渴喜热饮、脉细，此为阳虚寒湿，不可妄投茵陈蒿汤类清泄肝胆以退黄疸；患者因“老慢支”发作，肺失宣降，水道不通而出现全身水肿，胡氏方中以附子、细辛、干姜温阳散寒，以麻黄、桑白皮、大腹皮宣降肺气，以陈皮、茯苓健脾以助运化水湿，方药对证，故获效迅速。
（2）姜某，男，43岁。
1975年9月13日初诊。肝癌，肝区胀痛剧烈，腹水肿胀，腹围78 cm，两足轻度水肿，小便灼热而少，大便次数多，发热，上身烘热，下肢冷，脉弦紧而数，舌干绛，苔花剥，拟犀角地黄汤合通关丸加减。
【处方】广犀角45g，生地黄、车前子、仙鹤草、茅根、芦根各30g，牡丹皮、肉桂各6g，知母、黄柏各15g，木香、大腹皮各9g。
3剂后肝区胀痛减轻，尿量增多，两足较温，水肿减。守原方7剂，体温、大便已正常，脉转缓软，舌色赤绛渐淡，肝区胀痛大减，两足水肿消退。又4剂，小便亦正常，腹围70 cm，精神好转。
【解析】患者肝区胀痛剧烈，发热不退，舌绛，脉弦紧数，为热毒燔灼血分，随时有迫血妄行之变，胡氏予犀角地黄汤合仙鹤草、茅根以凉血解毒、清心导热。又因患者腹水肿胀、小便灼热而少，予通关丸滋肾利水；上身灼热而下肢冷，此为上下水火失济，在大队寒凉药中，倍用肉桂，使水邪得肉桂之温而蒸化上腾，浮火得水气济助而下降，则水火可济。
（二）关幼波治疗肝癌验案（《关幼波肝病医案解读》）
（1）王某，男，2岁。
其母代诉：1981年8月患儿11个月时，发现其上腹部有一包块而来就诊。当时症见：面色萎黄，精神倦怠，食欲缺乏，二便正常，无黄疸、发热、呕吐等症状。
查体：体温367℃，脉搏90/分钟，体重9kg，轻度贫血征，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结未见肿大，无颈静脉怒张，心肺（-），剑突下肝体可触及一5 cm×6 cm包块，边界清质硬，表面不光滑，稍可移动，触之不哭闹，右肋下可触及肝脏1 cm，质软，叩诊肝上界位于右锁骨中线第5肋间，脾脏可扪及边缘，余未见异常。
实验室检查：血红蛋白108 g/L，红细胞29×1012/L，白细胞635×1012/L，肝功能正常；甲胎蛋白（对流电泳法）阳性；B超探查发现肝左叶占位性病变，疑肝左叶肿瘤。1981年9月9日在全麻下行剖腹探查术。术中见肿瘤位于肝脏左外叶，7 cm×5 cm×5 cm，肝右叶正常，肝门及胃周围未见肿大淋巴结。行肝左叶切除术，病理报告：胚胎型肝母细胞瘤。
患儿术后情况良好，但于手术5个月后B型超声复查时又发现肝右叶有新的占位性病变，回声特点与1981年8月26日肝左叶特点相同，经多次定期B超复诊，根据肝母细胞瘤发病特点，结合病史考虑，诊断肝母细胞瘤复发是有根据的。患儿不适宜进行第2次手术，故进行保守治疗。虽用中西药治疗半年余，病情不见好转，1982年9月27日B超复查肝右叶锁骨中线附近可见28 cm×24 cm及16 cm×16 cm占位性病变两处。于1982年10月8日请关老会诊。