第10章 肝硬化 (2)
【解析】本案为阳虚气滞，血瘀水停的患者，故单纯利水不能取效，刘氏取《金匮要略·水气病脉证并治》中的桂枝去芍药加麻辛附子汤治之。该方在《金匮要略》中用于治疗阳虚阴凝，水饮停聚心下之证，与本案病机相同，故用之。方中麻黄、附子、细辛助阳温经，桂枝、生姜通阳化气、温散水湿，甘草、大枣、白术补中益气，合丹参、三棱活血化瘀。诸药合用，共奏温阳散寒，通利气机，宣行水湿之效，方药对证，患者服药30余剂诸症减轻，腹水消退。
（2）赵某，男，46岁。
患肝硬化腹水，腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利，中西医屡治无效，痛苦万分，自谓必死无救。切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。观其人神充气足，病虽重而体力未衰。刘老辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余，正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救，挽留水毒而不敢攻下之，医之所误也。处以桂枝汤减甘草和消水丹方。
【处方】消水丹：甘遂10g，沉香10g，琥珀10g，枳实5g，麝香015g。上药共研细末，装入胶囊中，每粒中04g，每次服4粒。晨起空腹用桂枝10g，芍药10g，生姜10g，肥大枣20枚煎汤送服。
服药后，患者感觉胃肠翻腾，腹痛欲呕，心中懊憹不宁，未几则大便开始泻下，至两三次之时，小便亦增加，此时腹胀减轻，如释重负，随后能睡卧休息。
时隔两日，切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方又进1剂，大便作泻3次，比上次药后更为畅快，腹围减少，肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃，或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗，终于化险为夷，死里逃生。
【解析】患者来诊时腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利，此肝硬化腹水之实证。患者邪气有余，正气不衰，刘氏以消水丹破气逐水，以祛邪气；另合用桂枝汤以防利之过猛而伤及正气，桂枝护其阳，芍药以护其阴，且用肥大枣20枚之多，以益脾缓中，防止逐水伤及脾胃，又能缓和甘遂之毒性。甘草反甘遂故去而不用。药后，腹内实邪得以从大便而走，腹胀乃安，此时急以补中益气汤以补脾醒胃，攻补兼施，终能获效。
（四）张乔松治疗肝硬化验案（《陕西省老中医经验荟萃》）
梁某，男，42岁。
1958年患有慢性肝炎，经某医院检查，诊断为肝硬化后期，合并大量腹水，肝癌待排。因病情严重，未收住院，嘱其回家自行调治。经中西医多人治疗，病势日趋恶化，张老应邀会诊，见患者腹大如鼓，比妇女怀双胎还大，按之如囊裹水，四肢按之没指，每餐约进食半茶盅，二便均不通畅，但患者精神尚未大衰，舌体胖大，舌苔厚滑腻，脉沉细无力。遂采用中西医结合治疗，每天注射50％葡萄糖液2次，用量酌情而定，每早在4～5点钟时，服腹水散1次，少顷即大便，当大便泻至三四次，少进饮食，泻即自止，连续服用1个月零1天，肿胀尽消而愈。
【处方】腹水散组成：甘遂、广香、大黄、槟榔、二丑、牙皂各等份。制法：上方除甘遂依法炮制外，余均生用，共为细末，每日早晨服45g，每日1次。
【解析】患者来诊时腹大如鼓，按之如囊裹水，水臌之候盛也，患者体质尚可，故张氏予腹水散以攻逐内停水患，水从大便而走，连用1个月，肿胀尽消。然攻逐之法易伤人体正气，虽内有邪实，而水臌患者多为脾虚不运才造成水湿内停，长期攻逐必更损脾胃，故治疗时当攻补兼施，以顾护后天之本，则水停之患消除后才能使机体有复健之本。
（五）米伯让治疗肝硬化验案（《中医防治十病纪实》）
魏某，27岁，女，农民，以“产后腹胀18日”之主诉于1959年10月12日收住院。入院后西医诊断为“肝硬化腹水”，转中医治疗。证见：神疲乏力，形体消瘦，面色苍白，头晕气短，腹胀脐外凸，两下肢水肿，双足发凉，口苦，便溏，有恶露。舌质淡苔白，脉细弱。中医诊断，臌胀，脾肾阳虚证。治宜温肾健脾，化气行水。
【处方】济生肾气汤：熟地黄28g，山药14g，山萸肉14g，茯苓35g，牡丹皮105g，泽泻175g，肉桂105g，附片105g，牛膝105g，车前子35g。上药加水煎成600ml，每日1剂，分3次服下。
二诊：连服6剂后，腹胀减轻，尿量增多，无恶露，大便每日1次，脉舌同前，继服上方3剂。
三诊：腹胀消退，腹变平坦，面色较前红润，下肢水肿消失，饮食增加，但食后腹稍胀，舌淡苔薄白，脉象虚细。治宜健脾益气，温阳利水。方用六君子汤加附片105g，车前子35g，6剂。
四诊：诸症消失，无不适，苔薄白，脉象缓细。痊愈出院。注意休息，内服舒肝丸调理。
【解析】本案患者产后并发臌胀，症见神疲乏力，形体消瘦，面色苍白，头晕气短，不堪再行攻逐，米氏以济生肾气汤，温肾健脾，化气行水，再以六君子汤加附片、车前子以健脾益气，温阳利水。诸症消失，内服舒肝丸以调理善后。
（六）刘惠民治疗肝硬化验案（《刘惠民医案》）
张某，男，30岁，1961年1月30日初诊。
患者2年来常有口苦、食欲缺乏、饭后腹胀、右肋胀痛等症状，大便溏稀，每日1～5次，有时午后低热，且伴有头晕，眼花，两耳失聪，失眠，乏力等。近日来，腹胀加剧，尿量减少，下肢水肿，食纳大减。到医院检查，肝大肋下3 cm，质硬，腹水征阳性，两下肢凹陷性水肿，黄疸指数12 U，诊断为肝硬化合并腹水。13年前曾患急性传染性肝炎，经住院治疗后好转，但10多年来常有肝区不适，消化不良，饭后腹胀，有时低热。3年前曾经做十二指肠引流、胆道造影及肝穿刺等检查，诊断为肝硬化、慢性胆囊炎。现查体：身体消瘦，面色黯黄无华，舌质红，苔薄黄，脉弦涩。
辨证：脾肾阳虚，肝气郁滞，湿热内蕴。
治法：补肾健脾，疏肝理气，清热利湿。
【处方】炒酸枣仁一两，生菟丝子八钱，山药六钱，青皮三钱，山茱萸三钱，生鳖甲五钱，香附三钱，仙鹤草三钱，鸡骨草三钱，田基黄三钱，砂仁三钱，生杜仲三钱，生白术四钱，龙胆草一钱，橘核三钱，补骨脂三钱，茯苓皮四钱，延胡索三钱，银柴胡三钱，水煎两遍，分二次温服。
2月5日二诊：服药4剂，小便明显增多，腹胀、水肿均减轻，食欲好转，肝区痛较前减轻，睡眠正常，大便每日1次，已不稀。舌苔薄白，脉细弱，原方加鸡内金三钱，继服。
3月1日三诊：服药10余剂，腹水已消，体温正常。惟稍感腹胀，右肋隐痛，余无不适，舌苔脉象同前。原方加郁金四钱，生黄芪四钱。煎服法同前。
12月2日来函称：服药数10剂，病情日渐好转，未再发生腹水，已恢复工作半年多。
【解析】肝硬化患者多有肝气郁滞、湿热内蕴之证，本案患者以腹水，双下肢凹陷性水肿，头晕，眼花，两耳失聪，失眠，乏力脾肾阳虚之象为主要表现，故刘氏以补肾健脾，疏肝理气，清热利湿为治法，患者病情日渐好转，腹水全消。
（七）李振华治疗肝硬化验案（《中国现代名中医医案精华（一）》）
李某，女，30岁。1974年7月8日初诊。
患者4年前患肝炎，经医院治愈。但稍劳则右胁隐痛，食欲欠佳。1973年夏天因过食冷食，腹痛腹泻，每日泻10余次，为稀水样便，伴恶心呕吐，经本地保健员按“胃肠炎”治疗好转。其后出现腹胀，每日排便2次，便中伴有不消化食物残渣。至1974年2月，腹胀及右胁疼痛加重，小便短少色白，下肢水肿。经当地医院检查，发现肝脾大，伴有腹水。中西医治疗月余，腹水消失，惟脾大达肋下14 cm，转经数院，皆欲施脾切除术；病人畏惧，乃四方求治，经人介绍来诊；因途中劳累，腹水又起，胀难忍，午后尤甚，嗳气矢气，疲倦乏力，不思饮食，小便短小。体检：腹膨隆，皮苍黄，青筋微露，双下肢凹陷性水肿，颈胸部有少许散在蜘蛛痣，肝大肋下6 cm，脾大肋下14 cm，精神不振，言语低微，面容消瘦，面色黯黄。舌质淡红稍胖，苔白腻，脉弦缓。
辨证属肝脾失调，湿阻血瘀。诊为臌胀（晚期肝硬化合并脾功能亢进）。治以调理肝脾，利湿化痰法。
【处方】当归12g，白芍15g，白术10g，茯苓20g，柴胡6g，香附9g，郁金9g，青皮9g，大腹皮12g，牡丹皮9g，延胡索9g，穿山甲9g，鳖甲15g，丹参15g，牡蛎15g，甘草3g。
二诊：上方药用6剂，腹胀减轻，小便仍不利，加猪苓15g，车前子24g。
继服药5剂，腹胀大减，饮食转佳，小便自如；惟脾大不减，汤剂中加桃仁9g，配服鳌甲煎丸，每次60丸（小水丸），每日服3次。病人服药20余剂，回家续服药80余剂，来郑州检查时，脾大回缩至肋下8 cm。守方守法，并视病证加减用药，经治1年余，前后服药300余剂，于1975年8月4日复查，脾仅在深吸气时于肋下触及边缘，诸症全消。1981年随访，诸症未复发。
【解析】本案患者先因肝炎而胁部隐痛，又冷食损伤脾胃而腹痛腹泻，肝气不舒，脾虚失运而成臌胀之候。李氏经调理肝脾，利湿化瘀之法治之，腹胀大消，惟脾大不减，故以鳖甲煎丸消痞散结缓图疗效。患者坚持服药，脾脏逐渐回缩，诸症全消，未再复发，疗效稳定。
（八）邢子亨治疗肝硬化验案（《中国百年百名中医临床家丛书·邢子亨》）
赵某，男，54岁，干部。入院日期：1975年11月28日。
1年前因头晕恶心纳差，去市某医院就诊，发现肝功能不正常，经治疗，效果不显著。10天前感冒，发冷发热，腹胀腹大，市某医院诊为“肝硬化腹水”，转入我院。证见面色苍黯，色绛，舌两边瘀黯呈紫色，腹大，自觉憋胀甚，掌心发红而有瘀点，疲困乏力，小便不利，食纳减少，脉象弱弦稍数。拟疏肝理脾、行气活血、利水渗湿之剂。活血柔肝汤加减。
【处方】当归尾15g，赤芍9g，枳壳9g，青皮6g，陈皮12g，厚朴9g，炒槟榔9g，大腹皮12g，莱菔子12g，生薏苡仁24g，延胡索9g，川楝子12g，炙甘草6g。
12月18日二诊：腹胀稍减，小便增多。上方加丹参12g，牡丹皮12g，以加强消瘀之力，兼清血分瘀热。
12月23日三诊：面色稍华，舌黯紫有减退，腹憋见轻，小溲已利，食欲增进，精神好转。肝功能化验较前有好转，麝香草酚浊度试验16 U，麝香草酚絮状试验（）。但头晕乏力，出汗多，乃心气不足，肝阳上逆热越之故。又拟清肝理脾、养心止汗之剂。
【处方】当归12g，炒白芍12g，茯神12g，龙骨24g，牡蛎20g，丹参12g，牡丹皮12g，茜草12g，黄精18g，生白术12g，陈皮12g，炙甘草6g。
12月30日四诊：出汗已止，精神亦振，二便通调，腹水大消，面色已不苍黯，头晕减轻。再从病本上治疗，以初诊时方加减服之。