书城医学肝胆病名家医案
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第16章 罗天益治疗鼓胀验案 (4)

(二)罗天益治疗鼓胀验案(《卫生宝鉴》、《名医类案》) (4)

【处方】柴胡、黄芩、枳实各10g,白术20g,大黄、干姜各3g,瓜蒌30g,茵陈、麦芽、赤芍、泽兰、茅根、腹皮各15g。每日1剂。

上方加减连服20日后,腹水明显减少,黄疸消失,腹胀肢肿明显改善,食欲增加,精神好转。后改健脾化湿、活血柔肝为主,去干姜、大黄、黄芩加当归4g,党参、白芍、丹参各15g,继续治疗1个月,腹水尽消,鼓胀治愈,能事家务轻活。

【解析】本案为久病入络,复感外邪诱发,肝郁脾虚,湿热瘀浊互结阳明。正虚邪盛属鼓胀早期,形气尚实,故加用大黄、瓜蒌通腑泻实,化瘀散结,使有形之邪得泻,热毒随之而去。据现代药理研究,白术具有增加白蛋白,纠正A/G之比倒置,促进钠的排出,有显著持久的利尿作用,故用量较大,一般20~30g。麦芽具有疏肝利胆,行气散血消积之功用,一般用量也较大,为20~30g。干姜温中散寒,直入中宫,鼓舞脾阳,于苦寒清热之中以反佐,顾护阳气,并推动药力直达病所。泽兰既能活血又能行水,能治“大腹水肿”。当腹水消退大半时,苦寒及辛燥的药均当减量,可停用。改用健脾益气,和血柔肝,佐以渗利消水之品,以防伤肝阴,才能巩固疗效。

(2)颜某,男,37岁,工人。1993年4月1日就诊。自今年3月开始腹胀纳减,形体日瘦,腹部渐大。于当地治疗用利尿剂未效,腹胀如鼓而来诊。经查肝功:谷丙转氨酶(GPT)正常,麝香草酚浊度试验(TTT) 8U/L,麝香草酚絮状试验(),A/G=55/10,B超提示肝硬化腹水。症见:面色晦黯,形体消瘦,腹部胀满,下肢水肿。食欲不振,大便溏薄,小便短赤,舌偏暗红,苔见黄腻,脉象虚弦。中医辨证为土虚木郁、湿热交阻,清浊相混瘀结成鼓。治拟健脾疏肝,苦辛通降,升清降浊。

【处方】白术、麦芽各20g,黄芩、厚朴各6g,黄连、干姜各3g,枳实10g,党参、腹皮、赤芍、泽兰、猪苓、泽泻各15g。每日1剂,水煎两遍分早晚服。

上方加减服3周后,腹胀腹水明显减轻,腹围由90cm降至81cm,食欲增加,下肢水肿消失。再以上方为主随症加减,配服人参调脾散调理1个月,腹水消失,无明显症状,鼓胀临床治愈。

【解析】本案为脾虚肝郁、湿热内阻,清浊相混,寒热虚实错杂之证,致气机升降失调。故以《伤寒论》之名方半夏泻心汤为主,苦辛通降,补脾行湿以降浊,疏肝行气以升清,使升降之枢得以斡旋,邪有出路,正气得复而病获愈。

(二十七)吴坚治疗鼓胀验案(吴坚臌胀治验二则四川中医,1994;9:35)

季某,男,36岁。患者原有冠心病史6年,1982年曾出现“心肌梗死”,经抢救脱险。平时常感胸闷,胸痛。近1年每日服用氢氯噻嗪25mg,******片9片,每日小便量2 000~2 500ml。7日前突然自觉腹部膨胀,伴全身乏力,逐渐加重,曾在当地卫生院行****术,腹胀不减,查血钾、钠、氯正常,于1985年4月22日由门诊收治入院。复查血生化仍示正常,心电图报告:①窦性心律;②Ⅱ度房室传导阻滞;③慢性冠状动脉供血不足。B超提示:胆囊轻度炎症。入院后症见腹胀膨隆,按之空空,叩之如鼓,神疲乏力,面色少华,纳谷欠振,大便四日未行,舌质淡红,苔薄白微腻,脉细弦。中医诊断为:臌胀(气臌),辨属中虚气滞,肝脾失调。治宜益气健脾,理气消胀。

【处方】炙黄芪25g,党参20g,熟薏苡仁30g,青陈皮各8g,炒白术、枳壳、香附、大腹皮、桃仁各l0g,厚朴9g,木香5g,西砂仁3g(后下)。2剂,水煎温服。药后大便通畅,腹胀很快缓解,纳谷转佳,诸症若失,4天后出院。

【解析】此患者腹大膨隆,按之空空,叩之有声,属“气鼓”范畴。《医宗必读·水肿胀满》云:“鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也”。但临床上须注意气虚、气实之分。该例除腹大膨隆外,尚见神疲乏力,面色少华,舌淡脉细之症,乃中气虚弱,脾失健运之象,故治疗宜益气健脾为要,以黄芪、党参、白术健脾益气,以香附、青皮疏肝理气,再伍厚朴、大腹皮、枳壳、木香、砂仁诸理气畅中之品,调整气机,通腑消胀,佐桃仁活血润肠,诸药合用,寓通于补,寓补于通,通补兼施,见效甚速。

(二十八)石冠卿治疗鼓胀验案[石培星,崔爱竹石冠卿治疗鼓胀二则河南中医药学刊,1994;9(3):17]

(1)张某,男,42岁,1989年4月12日初诊。主诉患病3年余,始病右胁胀痛,食欲缺乏,身困乏力,下肢有轻度水肿,经服中西药治疗时轻时重,至1988年病情加重,在当地治疗无效,来我院求治。刻诊腹部胀满,右胁疼痛,拒按,嗳气,食欲缺乏,身倦怠乏力,颜面青黑,下肢轻度水肿,脾肋下3 cm,肝未触及,舌质稍黯,苔白腻,脉弦而无力。中医诊断:鼓胀(水鼓),证属肝郁伤脾,脾运无力,水湿不化。西医诊断:肝硬化腹水初期。以鸡至汤加味。

【处方】鸡内金10g,白术15g,陈皮10g,白芍30g,柴胡9g,黑白丑各12g,大腹皮15g,冬瓜皮30g,车前子(另包)15g,生姜10g,煎服6剂。

二诊:腹胀胁痛明显减轻,身感有力,小便量次增加,其他症状如前,脉仍弦,舌苔转薄,舌质稍黯,以六君子加鳖甲、鸡内金、当归、白芍柔肝健脾,软坚化瘀以治之,脾渐小。继以鸡内金60g,白芍50g,白术50g,陈皮30g,柴胡30g,鳖甲40g,龟板40g,当归30g,三七参30g,炒枣仁40g,丹参50g,炮山甲30g。水泛为丸,每次9g,每日3次,口服。调治半年,诸症消失,至今未复发。

【解析】石氏以张锡纯之鸡至汤(鸡内金、白术、白芍、陈皮、柴胡、生姜)加减治疗水鼓,以疏肝理气,健脾化湿。后用六君子加减以加强健脾运湿,继以软坚散结之品为丸剂缓图之。

(2)徐某,男,44岁,1987年8月初诊。主诉患病已4年,于1983年3月感右胁胀痛,其他无不适,渐出现腹胀,然仍未治疗,至1987年5月,突然腹胀大,周身水肿,右胁胀痛拒按,食欲缺乏,四肢无力。经某医院诊为肝癌伴腹水(可能属误诊),西药治疗月余,腹水消失,但不久又复发,时发时愈,终未根治。近又发作,治疗无效,故求中药治疗。其下腹胀大,脉络暴露,但四肢水肿而不消瘦,食欲缺乏,小便量少,大便溏薄,脉弦细无力,舌苔白腻边有瘀斑。中医诊断:鼓胀(水鼓),证属肝脾两虚,瘀血凝滞,水湿潴留。以益气健脾,养肝活血,利水消胀法治之。

【处方】黄芪30g,当归15g,橘红l0g,杏仁l0g,白术15g,泽兰15g,白芍20g,泽泻15g,猪苓12g,茯苓皮30g,冬瓜皮30g,生姜l0g。煎服6剂,每日1剂。

二诊:腹胀水肿明显减轻,食欲增加身感有力,其他无变化。药已中病,勿须更改,原方继进6剂。

三诊:腹胀水肿基本消失,食欲大增,然胁下仍感轻微胀痛,肝脾仍大,继以疏肝健脾,软坚化瘀法治之。

【处方】三棱50g,莪术50g,柴胡30g,鸡内金60g,白术50g,陈皮30g,鳖甲40g,龟板40g,当归30g,三七30g,丹参50g,炮山甲30g。水泛为丸,每服9g,每日3次。调治8个多月,病告痊愈,随访3年未复发。

【解析】本案患者为水鼓,处方中重用黄芪、茯苓皮、冬瓜皮以健脾利水,腹胀水肿消失后,以疏肝健脾,软坚化瘀法治疗肝脾肿大,且以丸药缓图。

(二十九)徐云生治疗鼓胀验案[徐云生,肖河谈鼓胀的病机与治疗江西中医药,1995;26(5):24]

黄某,男,53岁,乡村干部,1989年5月初诊。

主诉:腹胀、纳差、疲乏,伴下肢水肿逐渐加重3年余。

患者原有“血吸虫病”病史,3年前出现腹胀,全身疲乏,双下肢轻度水肿,当时在县医院诊治,经检查诊断为“血吸虫性肝硬化”,服中西药治疗,症状缓解。半年后病情复发,服中药治疗,无明显效果,腹胀、消瘦、疲乏日见加重,经人介绍就诊于余。症见:面色萎黄,形体消瘦,精神萎靡,腹胀,食后更甚,时少腹拘急,大便稀溏,小便短黄,下肢微肿,无恶寒发热,舌质淡黯、苔黄腻,脉弦、右寸弱。诊断:鼓胀。辨证为脾虚湿滞、肝木偏旺,治以健脾渗湿,理气和肝。

【处方】七味白术散加减:党参12g,焦白术l0g,云茯苓l0g,炙甘草6g,广木香10g,藿香l0g,葛根12g,炒白芍12g,焦楂肉l0g,生麦芽10g。 7剂。

服上方后,腹胀减轻,精神较佳,舌苔见退,脉仍弦,大便不爽,仍守上方去白芍,加川厚朴l0g,再进7剂。

1年后来诊,病情稳定,仅时有腹胀,大便正常,下肢不肿,且坚持上班工作。

【解析】鼓胀的病因主要是湿,鼓胀的病位关键在脾,因为脾是五脏之中最恶湿之脏,湿易困脾,脾虚又可生湿,互为因果,形成恶性循环。徐氏认为鼓胀的根本治法是健运脾胃,只有脾胃健运,则余症易解。运脾之法,具体来说,脾虚则助,脾滞则行,皆谓之“运”,药以甘温偏燥为宜。本案中患者病鼓胀,辨证为脾虚湿滞、肝木偏旺,治以七味白术散加减,健脾渗湿,理气和肝而最终获效。

(三十)徐正谷治疗鼓胀验案(沈骐徐正谷治疗鼓胀病的经验吉林中医药,1996;1:6)

(1)李某,男,50岁,农民。1990年5月4日初诊。

患者1年前,感觉脘腹饱胀,纳食减少,胸闷气短,四肢乏力,逐渐腹部膨胀,小便短少,大便不实。患者原有血吸虫病史,曾在某医院诊断血吸虫肝腹水,经治好转。近半年因过量嗜酒,饮食不节,又出现腹水症状。患者下肢水肿,尿少色深,面色萎黄,口干,舌薄绛,苔腻边见齿痕,脉细滑数。证属肝脾失调,湿热交困。治以疏肝健脾,清热化湿,方拟当归白术汤合逍遥散加减。

【处方】当归15g,白术20g,车前子20g,泽泻15g,茵陈15g,砂仁3g,制半夏l0g,黄芩l0g,防己15g,陈葫芦30g,党参20g,柴胡8g,茯苓15g。5剂,水煎服,每日1剂。

二诊:药后小便增多,食欲好转,腹胀已减,药已见效。仍宗上方去陈葫芦、防己,加白扁豆15g,炙黄芪20g,10剂。诸症悉除,嘱服逍遥丸、肝必复3个月善后。随访2年未见复发。

【解析】该案例腹胀满,小便少,大便不实,口干舌绛等症其因肝郁则生热,脾虚则生湿,湿热相交,肝脾失调。患者平日嗜酒,饮食不节,初诊时未予重视,故经治好转旋即复发。徐氏治以疏肝健脾为主,佐以清热利湿,辨证得当故能奏效。

(2)蒋某,男,62岁,农民。1990年10月17日初诊。 (1)

患者近2个月自觉纳食减少,形体消瘦,神怠乏力,精神不振,腹满胁胀,小便较前减少,头晕目眩,夜不安眠,口干不思饮,大便溏薄,日解1~2次,舌质红,苔薄黄,脉细弦数。B超检查为血吸虫病肝硬化腹水。中医诊断:鼓胀,证属阴虚,肝脾失健运。治宜补肝培土,益肾滋阴。

【处方】杞菊地黄汤合香砂养胃汤加减:生地黄15g,山萸肉15g,山药15g,茯苓 15g,广木香8g,泽泻12g,当归l0g,柴胡l0g,炒白芍15g,枸杞子12g,砂仁3g,龟板15g,麦冬15g,白术20g。上药5剂,水煎服,每日1剂。

脉证合拍诸证好转,仍宗原方去泽泻,加太子参20g,再服10剂,已复正常。以六味地黄丸、益肝灵善后。

【解析】本案例由于肝郁生火,上灼肺津,下及肾阴。肾主闭藏,肝主疏泄,闭藏不足,疏泄有余,故腹满胁胀,小便减少,大便溏薄,口干不欲饮而形体日见消瘦。拟用补肝培土,益肾滋阴之法治之收效甚快。

(三十一)杜学盘治疗鼓胀验案[杜学盘,黄瑞华疏利三焦法治疗鼓胀——附燮理达肝汤治疗鼓胀34例临床观察光明中医,1998;5(13):45]

李某,男,52岁,1991年5月20日到我院就诊。患者原有乙型肝炎病史,于两年前出现腹部胀满,身困乏力,纳呆,小便少。刻诊:腹膨隆,饱满,腹壁青筋暴露,脐突,面色青晦,神疲,胸颈部可见多个蜘蛛痣,舌淡红,苔白腻,脉濡。B超探查:肝外形略小,被膜欠光滑,内回声增粗,未见结节,门静脉主干内径15 mm。脾大,厚约70 mm,脾门静脉内径10 mm。腹腔内见大片状无回声暗区,其前方见肠管漂浮。化验血:HBsAg (+),蛋白总量670g/L(67g/dl),白蛋白320g/L(32g/dl),球蛋白350g/L(35g/dl)。诊为门脉性肝硬化失代偿期,中医诊为鼓胀,应用燮理达肝汤加减。

【处方】生薏苡仁15g,白蔻仁10g,木通10g,柴胡6g,白芍12g,香附10g,川芎10g,黄芪18g,当归10g,陈皮10g,坤草12g,白术12g,商陆5g,甘草3g。

3剂后复诊,腹胀明显减轻,腹水减少,纳增,小便增多,大便软。继服原方18剂,自觉腹胀完全消除,神疲身困明显好转,饮食正常,腹平坦,脐平,腹壁青筋已不明显,停用商陆,原方继服15剂。于1991年7月10日复诊时,自觉症状完全消失,全身无不适。B超探查:肝大小正常,被膜光滑,门脉主干内径13 mm。脾不大,脾门静脉内径5 mm,腹腔内未见无回声暗区。化验血:蛋白总量650g/L(65g/dl),白蛋白370g/L(37g/dl),球蛋白280g/L(28g/dl)。停药追访至今未复发。

【解析】杜氏认为,鼓胀的形成,不仅肝、脾、肾三脏功能失调,气、血、水壅结,而且三焦不利,气滞血瘀水聚是其关键,其中尤以气滞为先导。三焦虽然在某些具体概念上有“孤府”与“上、中、下三焦”之争论,但对其功能的理解则是一致的,即主持诸气,通行水道。而鼓胀的形成机制,多是气滞在前,血瘀继之,终成水聚。按中医“治病求本”的原则,欲使三焦气机调顺,水道通畅,当调其气机,化其血瘀,气行则血行,血行则水去,水去则鼓胀消,故当以疏利三焦为主治疗鼓胀。燮理达肝汤取三仁汤之旨,宣上畅中渗下,疏利三焦,加以柴胡疏肝汤燮理气机。气能行津,气机的升降出入正常,则三焦水道通行无碍。

因鼓胀病延日久,正气损伤,多见本虚标实之候,故当佐以补气,方中加用黄芪、白术;气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,血瘀则水停,故方用川芎、当归以活血,使血行通畅,水道通利,鼓胀消除。综观全方,旨在宣通气机,活血化瘀以疏利三焦,不治水而水鼓消,可谓不治之治。方中商陆,味苦性寒,归肺、肾、大肠经,因其有毒,《神农本草经》列入下品,谓其“主水胀,疝瘕,痹”;李时珍曰:“商陆苦寒,沉也,降也,阴也。其性下行,与大戟,甘遂,盖异性而同功,胃气虚弱者不可用。方家治肿满,小便不利者……”可见本品有攻逐水饮,通利二便之功效,用于鼓胀较为合拍。杜氏用商陆而不用大戟、甘遂等攻逐水饮之品,在于其功用相似而前者毒性较小。杜氏经临床验证,认为对于鼓胀腹水较甚,满胀不堪者,商陆用量自5g开始,逐渐增加,取效甚捷,且与黄芪、白术等配伍,未见明显副作用。但商陆毕竟为有毒之品,耗伤正气,应以腹水减少,满胀减轻为度,中病即止,不可过剂。

(三十二)张志豪治疗鼓胀验案[孙伟芬,张夏玲张志豪治疗臌胀经验福建中医药,1999;30(4):14]

林某某,女,65岁,泉州市百货站职工家属。1969年因食欲缺乏,腹胀伴腹部肿块,就诊于省立医院等处,确诊为巨块型肝癌。其时适逢****,医疗机构濒于瘫痪,因而治疗不善,病情很快恶化,遂回泉州求医于张老。刻诊:身体消瘦,腹部胀满,腹部肿块,双下肢轻度水肿,纳食减少,精神疲惫,小便短少,大便溏,舌淡苔腻,舌质偏黯,脉弦细滑。治以温阳行气利水,健脾理气活血。

【处方】肉桂10g(研末冲服),鳖甲15g,白术10g,猪苓15g,茯苓15g,厚朴10g,枳实10g,腹皮15g,炒麦芽30g,莪术15g,党参15g,沉香10g,黄芪30g,薏苡仁30g。每日1剂,煎2次分服。

服上药方3剂,精神转佳,胃纳稍有好转,复诊续用上方化裁连服7剂,腹部胀满、双下肢水肿等症状明显改善,小便清长。而后以上方为基础方,随证化裁,诸症完全缓解。今年5月,笔者曾追访病人,体检时仍可于胁下触及质硬肿块,约肋下3 cm,患者活动自如,可轻松做家务,照顾幼小孙儿。

【解析】鼓胀的治疗,消除腹水为控制病情的关键,临床常用攻下逐水、祛湿利水、健脾利水、养阴利水等治法,皆有一定应用价值。张氏认为治疗鼓胀应标本同治,以温通行气,补阳利水为其大法,气得温而行,阳得补则复,气行阳复则水利,水利则胀满自渐消退。张氏还强调处方中应重用麦芽,麦芽味甘性微温,消食开胃,能助胃气上行以资脾健运,使浊气下降而除胀宽中,破结下气,并有疏肝调气作用,炒焦消食化积作用更大。本案中患者为脾阳亏虚,气、血、水互结于腹中而成鼓胀,张氏方中以肉桂、沉香温阳化气,以莪术、鳖甲活血化瘀,以白术、党参、黄芪健脾,以猪苓、茯苓、厚朴、枳实、腹皮、薏苡仁行气利水,全方共奏温阳行气利水,健脾理气活血之效。

(三十三)杜勉之治疗鼓胀验案[杜平杜勉之益气化瘀消鼓胀验案析江西中医药,2000;31(2):5]

戴某某,女,51岁,于1966年3月13日初诊。脘腹胀满月余,经某医院检查确诊为肝癌。症见:面色苍黄,形容憔悴,表情痛苦,形体消瘦,呈慢性恶病质面容,脘腹胀痛,食后尤甚,口干而苦,两便艰涩。既往有疟疾史,否认肝炎及血吸虫疫水接触史。检查:腹大如箕,似足月孕妇,腹水征(+),肝脾触诊不满意,下肢呈凹陷性水肿。脉沉弦而涩,舌紫黯,少苔。化验:血清碱性磷酸酶测定明显增高,甲胎蛋白(AFP)试验(+)。B超可见束状波,提示肝癌并肝硬化腹水。同位素扫描提示:肝左叶占位性病变。诊断为鼓胀,治宜益气化瘀,行气利水。

【处方】理冲汤加减:黄芪、党参、白术各15g,薏苡仁、丹参各30g,三棱、莪术、茯苓、鸡内金、厚朴、大腹皮各10g,枳壳、青陈皮各6g。水煎服,每日1剂。

进药40余剂后,诸症递减,乃停服煎剂,将基本方研细末,每次服10g,每日服2次。服至5月29日,突然高热大汗。予清热解毒药后,虽热退汗出,但腹胀痛难忍,口干而渴,尿少便秘,予清热导泻之剂,病情有增无减,腹围激增,呈高度腹水,服氢氯噻嗪后,尿量不增反闭,涓滴难下,自汗淋漓,喘息不安,脉沉细而弱,重按即无。思患者屡经攻伐,正虚气陷,膀胱气化不利而为癃闭。

【处方】改用补中益气汤合滋肾丸加减:党参、黄芪各30g,白术、茯苓各15g,当归、陈皮、黄柏、知母各10g,升麻、肉桂、柴胡各7g,水煎服。

进药2剂,痛减汗止,得小便少许。

原方出入,继服1周后,尿量日增。停煎剂再服基本方药末,剂量、服法同前。先后调治半年,服饮片百余剂,药末2料,腹水全消,诸症缓解而停药观察。能做家务劳动,存活22年无恙,后患急性肺炎而卒。

【解析】肝癌并腹水属中医鼓胀范畴,本案患者为久病正虚气滞血瘀所致。《医林改错》云:“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而瘀。”《金匮要略》云:“血不利则为水。”本案为正虚邪实,病位虽在肝,病根仍在脾。健脾益气为治疗本病的基本原则。杜氏取党参、白术、黄芪健脾益气以增强机体免疫力,佐以三棱、莪术、丹参活血化瘀以消积抗癌,厚朴、枳壳、大腹皮、青陈皮疏肝行气,茯苓、薏苡仁健脾利水,全方补而不滞,攻而不峻,补中寓攻,具有养正化瘀、软坚散结之效。《医宗必读》云:“积之成也,正气不足而后邪气踞之。”可见正气不足是肿瘤的内在主要因素,因此,扶正是本病的主要治法,所谓“养正积自除”也。本案患者小便癃闭、腹胀、痛苦难堪之所以能化险为夷,实赖益气之功。后以扶正善后,疗效巩固。

(三十四)张文勇治疗鼓胀验案(张文勇阴虚臌胀误治谈浙江中医杂志,2000;10:446)

严姓患者,男,62岁。患肝硬化2年余,出现腹水3个月,经中西药图治,未能遏制病情发展。诊时腹大如鼓,精神疲惫,面色晦黯,形体消瘦,脘腹痞胀,二便艰涩。舌光无苔,脉沉弦而数。系鼓胀重候,证属湿热久羁,肝脾络阻,气阴两伤,水聚为臌。给予补益气阴、化瘀利水之剂。

【处方】生黄芪、天麦冬、楮实子、泽兰、益母草、泽泻、白术、石见穿、糯稻根、郁李仁等。

连进6剂,诸症依然。乃细加推敲,忽有所悟,此肾虚鼓胀之候也,病系由肝而及脾,由脾而及肾,肾司二便,今二便艰涩,尤为明证;再观其形神憔悴,舌光无苔,乃病久及肾,真阴耗竭之象。然而欲填真阴,又恐滞膈碍脾。踌躇再三,乃师景岳法,用大量熟地黄,伍入温润益气,滋阴利水方中,补下以启中。

【处方】熟地黄120g,肉苁蓉、珠儿参、猪苓各12g,生黄芪、楮实子各30g,北沙参15g,白茅根60g,阿胶(烊冲)、生鸡内金各10g。

连进6剂,果然二便通利,腹水竟消十之六七,而且舌润津回,纳谷渐增,续予原法加减调理。

(2)蒋某,男,62岁,农民。1990年10月17日初诊。 (2)

【解析】此案初诊之时,囿于肝硬化腹水的一般病理,见肝治肝,见胀治脾,忽视患者二便艰涩,舌光无苔,肾之真阴耗竭的病机本质。故而用药虽然考虑到其病本虚,药用生黄芪补气,天麦冬补阴,但总以化瘀利水消胀为主,未能切中病机,胀不减而诸症依然。鼓胀病涉及肝脾肾三脏,治当通盘考虑,突出重点。鼓胀治肾,在《内经》中即有“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也”的论述。其开关之法,不出温阳化气和育阴化气二则。肾气运行,则蓄积之水液可望排除,胀势自可缓解,此即补其下而启其中也。鼓胀用峻补,乃塞因塞用之法。张景岳谓:“塞因塞用者,下焦气乏,中焦气壅,欲散满则更虚其下,欲补下则满甚于中,治不知本而攻其满,药入或减,药过依然,气必更虚,病必更甚,乃不知少服则资壅,多服则宣通,峻补其下以疏启其中,则下虚自实,中满自除。”张氏之言,寓意精深,联系此案初诊之误,则更发人深思。“少服则资壅,多服则宣通”,尤为张氏善用熟地黄的经验之后。

(三十五)徐恕甫治疗鼓胀验案[王化猛,徐经世徐恕甫从脾胃论治鼓胀病经验安徽中医临床杂志,2000; 12(5):357]

(1)何某,七十岁。腹胀如鼓,望之骇然。诊其脉沉数有力,口干溺黄,大便燥状。似实证,拟平胃散加清热导滞方与之。嘱其先服2剂,效则进,不效则退,此也不过人情之关系耳。

【处方】炒苍术二钱,广陈皮一钱,川厚朴一钱,贡白术(引者注:白术中之上品)二钱,甘草一钱,陈枳实三钱,醋鳖甲三钱,建泽泻一钱五分,大腹皮二钱,车前子二钱,炒瓜蒌仁一钱,烧焦红枣三个。

二诊:上方二剂,腹胀竟消大半,唯胸不宽,不知饥,诊之脉大而滑,舌有腻苔,宜宽中化滞法治之。

【处方】贡白术二钱,枳壳一钱五分,瓜蒌仁二钱,建神曲二钱,木通一钱五分,白茯苓一钱,川厚朴一钱五分,山楂肉二钱,寸麦冬二钱,粉甘草二钱,鲜荷梗二钱八分,炒麦芽三钱。

三诊:上方又进二剂,大便日二次量多,腹胀全消,思食。古稀老人,中病即止,返家缓缓调理便是。

【解析】高年鼓胀,本为棘手之症。此案推原,起自湿热蕴结,浊水停聚,病在肝脾。临证每法景岳之舟车丸以攻下逐水,先予治标,此案亦不妨因用。而今仅投平胃散以平治中土之不平,伍以清热导滞之大腹皮、瓜蒌仁、枳实、车前子诸药,乃虑其年高脾弱,希图苟安而已。再诊见脉大而滑,舌有腻苔,则径投宽中化滞方,时时顾及胃气,配以时令药荷梗清热以解暑,通气以利水,不期竟获如此神效,虽“人情”应酬之方,实亦精到熨贴。经云:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”故尊经验之论,中病即止。(注:文中所用剂量均为我国明清16进位制重量计量单位,一两≈30g,一钱≈3g,一分≈03g)

(2)杨某,二十七岁。自述客岁腹胀二次,均在某院治愈,本次再发,经治罔效。诊之面黄,身形怯弱,食少,下肢不肿而腹胀如鼓,按之通腹皆软,无板硬处,恰似“中空无物,填实则消”之句,脉象虚软无力。

【处方】香砂六君子加减:贡白术二钱五分,白茯苓三钱,化橘红一钱五分,建神曲二钱,大腹皮二钱,木香五分,炒潞党参二钱,西砂仁一钱五分,半夏二钱,鸡内金一钱六分,川厚朴一钱五分。

二诊:服上方三剂,胸膈稍宽,谷食稍增,腹胀如故,诊之脉虚缓无力,改以实脾汤进之。

【处方】熟附片一钱五分,白茯苓三钱,宣木瓜一钱五分,西砂仁一钱三分,川厚朴一钱五分,贡白术二钱五分,淡干姜一钱,大腹皮二钱,广木香一钱五分,甘草六分。

三诊:又三剂,脉息如前,病无进退。细思之其正气颇虚,有似气虚下陷之象,遂投补中益气汤以升举之,再服观效。

【处方】高丽参一钱,黄芪二钱五分,炙甘草一钱,贡白术二钱五分,化橘红一钱五分,升麻五分,柴胡二分,当归五分,生姜三分,红枣三个。

四诊:上方迭进五剂,气息稍平,腹渐松;又投五剂而胀满全消,谷食亦增,返家休养。

【解析】此案描述,虚胀无疑,盖脾阳不运,湿浊凝聚所为也。初以香砂六君温补,于胀似嫌力之不足。其腹胀如鼓,中空无物,即无形之虚气散逆,而为满为胀也;复诊拟实脾机,益火消****,补虚运脾机,实经旨塞因塞用之意。但三诊时病无进退,方悟阳虚乃气虚之进,补中无功,为气虚至极,清阳下陷,众体无以禀气,遂改投东垣补中益气汤升举阳气,俾中虚得补,元气恢复,诸症自愈。赵献可评其方说:“凡脾胃,喜甘而恶苦,喜补而恶攻,喜温而恶寒,喜升而恶滞,喜开而恶降,喜燥而恶湿,此方得之。”临证之难、之妙、之乐,均在一案中,值得咀嚼不已。

(3)吴某,三十七岁。左胁下“肥气”历有数载。近则脾受其克制,运化失职,腹胀大如鼓,经常小水黄赤,鼻衄,此肝经郁火使然,以运脾平肝法治之。

【处方】贡白术二钱五分,西砂仁一钱二分,广陈皮三分,鳖甲四钱,丹参一钱,陈枳实一钱三分,云茯苓三钱,鸡内金一钱五分,煅牡蛎四钱,青皮一钱二分,炒麦芽三钱,烧焦红枣三个。

二诊:服上方十剂,腹胀已减。惟病久人虚,立方不易,补之病邪不去,攻之正气受伐,只好再仿上方出入。

【处方】贡白术二钱五分,西茵陈三钱,醋鳖甲四钱,鸡内金一钱五分,陈枳实一钱三分,青皮、陈皮各三分,西砂仁一钱二分,丹参二钱,生牡蛎四钱,云茯苓三钱,炒麦芽三钱,烧焦红枣三个。

三诊:上方又服十剂,颇好,腹胀虽未全消,而谷食能进,小水黄减。但传其有效便方,令其照服:湖边小蚌壳不拘多少,炭火烧红,放地下退去其火,研细末过筛,每日早晚用,加红糖拌匀,开水冲服。此方已服过多人,大约十余日,即有功效。

【解析】“肥气”出自《灵枢》,古病名。在《难经》中列为五积病之肝积,是指左胁下痞块,如覆杯而有头足等症,病常久延,治用《三因方》肥气丸。本案所述乃肥气日久,脾受克伐,肝经郁火所致鼓胀,治又有不同。初诊拟运脾平肝、凉血泻火同用,方中烧焦红枣1味,别出心裁,红枣有“脾果”之谓,然在土弱木乘、脾受克伐时用之,似有碍胃之嫌,故以大枣烧焦存性,避其滋腻。二诊时恐嫌清热不足,稍加茵陈以清热利湿,攻补兼施,前后共服20剂,胀已大消,小水黄减,纳谷有增。尚贵在此案中之验方,徐氏所言小蚌壳验方,颇受人们欢迎。查蚌壳,首载于《日华子本草》,性味咸寒,有化痰消积、清热燥湿功效。《世医得效方》有炒粉丸,即以之治积聚癖块,结于心腹之间。故录之以为临证者一隅之取。该案因有肝经郁火而鼻衄,方中丹参似易作牡丹皮稍好。

(三十六)王保恩治疗鼓胀验案[朱磊,****洲王保恩治疗臌胀的经验中国民间疗法,2000;8(5):4]

刘某,女性,56岁。患肝硬化腹水6个月,常服用利尿药物。现腹大腹满,夜间加重,纳呆食少,双下肢水肿,面色萎黄,神疲乏力,小便短少,舌淡胖,边有齿痕,舌苔白腻,脉沉细。

【处方】黄芪30g,当归15g,党参30g,焦白术30g,茯苓30g,焦槟榔30g,厚朴12g,大腹皮15g,泽泻15g,丹参30g,甘草6g,车前子15g。

1周后诸症悉除,后用逍遥散合异功散调理2个月,2年后随访,患者病情稳定,腹水未复发。

【解析】本案患者为脾虚水停而成鼓胀,王氏处方中党参、白术、茯苓、黄芪、当归、甘草取意“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,以健脾益气养血,固护正气,在此基础上用大剂槟榔、厚朴、大腹皮、泽泻行气利水通便,丹参活血化瘀,全方共奏健脾益气养血,利水行气化瘀之功。

(三十七)韩鸣谦治疗鼓胀验案[高玉明韩鸣谦治疗臌胀经验简介湖北中医杂志,2001;23(4):12]

甄某,男,50岁。乙丑仲夏,染黄疸4年,予茵陈四苓散增损好转,遂停。近来因子婚饮宴数日,复加劳作,发热口渴,咳嗽,予感冒治之罔效。逐致腹胀痞满,胁痛,纳减,鼓胀成也。腹大青筋暴张,腹围97cm,畏食口干,欲漱水不欲咽,尿少深黄,便秘,舌瘦少津,脉细数。证属湿热未尽,肝阴已亏,气血水结聚为患矣。

【处方】资肝决水煎:欧李果、女贞子、半枝莲各30g,干葛、枸杞子、隔山消、鳖甲、丹参各10g,山慈菇6g,丑蛄散(黑丑、蝼蛄)3g,穿山甲5g。水煎服,每日1剂,7剂。忌盐。

二诊:尿量增加,腹胀减轻,再处3剂。后进食增加,半月后肿胀全消。连服52剂,腹围60cm。1年后随访未见复发。

【解析】一般认为,鼓胀以水湿为患,多由阳虚寒凝所致。韩氏则认为,臌害积久,阳道闭塞,气血水渍留壅淤,肝阴暗耗更剧。肝虽为刚脏,性喜条达,借少阳春生之气而疏泄,但其质地柔弱属阴,应以抚恤柔润为顺,贼害克伐为忌。若夫湿热熏蒸过久,毒邪为害肝体,气滞阻结,血瘀肝络,延治、失治、误治导致肝体受损,中土失运,斡旋乏力,湿壅愈甚,肝气愈难条达,臌而渐成矣。本案为湿热未尽,肝阴已亏,气血水结聚为患,韩氏以资肝决水煎,滋补肝阴,清利湿热,活血化瘀并举,疗效显著。

(三十八)白玉彤治疗鼓胀验案(白玉彤,秦曼中医中药治疗臌胀的临床体会黑龙江省中医药,2001;2:47)

刘某,男,43岁,于1983年发现乙肝,1999年发展为肝硬化。主诉:口苦,纳差,乏力,大便自调。查体:发育正常,面色晦黯,形体消瘦,腹部鼓隆胀满,移动性浊音阳性,肝脾未触及,双下肢凹陷性水肿。肝功能检查:谷丙转氨酶增高(132U/L),白、球蛋白比例倒置。B超示:肝硬化,脾大,腹水大量,食管下端1/4处有静脉曲张,门脉高压。治则:清热利湿,益脾行水,活血化瘀,软坚散结。

【处方】茵陈30g,栀子15g,黄柏15g,三棱10g,莪术10g,砂仁15g,滑石15g,龟板15g,鳖甲15g,大腹皮20g,竹叶15g,山楂10g,神曲10g,麦芽10g,泽泻15g,莱菔子15g,车前子(单包)15g,木通15g。上方水煎早晚分2次温服,晚饭后4小时服丸药1丸。

服药1个月,腹水完全消失,自觉症状逐步好转,腹部移动性浊音阴性,肝功能恢复正常,停服汤药,继服丸药(每日1丸),(丸药组成为十枣汤加味:大戟15g,甘遂15g,二丑各15g,商陆15g,鳖甲15g,龟板15g,柴胡15g,三棱15g,莪术15g,人参20g,土鳖虫20g,赤芍15g,郁金15g,石韦20g,芫花15g,大枣5枚。上药共为细末,炼蜜为丸,每丸重3g。)半年后恢复工作。

(2)蒋某,男,62岁,农民。1990年10月17日初诊。 (3)

【解析】据《金匮要略》之“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的理论,以益气补脾,化湿行水,活血化瘀,软坚散结为基本方法,本病已脾衰土困,若再用峻泻,则犯“虚虚实实”之戒,改十枣汤之峻猛大毒之药为丸剂,既能攻邪,又不伤正。即是取《金匮要略》之“缓中补虚”之大黄虫丸之意。

(三十九)商炜琛治疗鼓胀验案(商炜琛,茹海港鼓胀阴虚不忌热药浙江中医杂志,2001;7:315)

裘某,男性,76岁。患鼓胀日久,曾求治多家医院,均予健脾利水、养阴利水、攻逐水饮之辈,证候日益加重,形消骨立,腹大如箕,神倦乏力,弱不禁风,需两人扶持方能行走。舌红光绛,边有瘀斑,脉细数。考虑前医的处方投药及自己治疗本病的体会,认为鼓胀一候,总是气、血、瘀搏结,致寒水不化,气机不利。水性属阴,其本在阳虚水湿不化,若循常法,恐难以奏效,故改用温阳化瘀法。

【处方】净麻黄、川桂枝、淡附子、炙鳖甲各10g,细辛3g,淡干姜、甘草各2g,莪术、三棱、四季菜各20g,红枣30g。每日1剂,水煎,分多次温服。(四季菜即鸭脚艾,为菊科艾属植物白苞蒿的全草,有解毒活血利水之功)

服药5剂后,腹胀稍宽,小便量增多,亦不觉口干,无出血等症状出现,斗胆原方迭进,守方25剂。患者鼓胀已消,舌红转淡而润泽,有白苔茫茫布于舌面,唯觉肢酸乏力,精神倦怠,邪去而正尚未复,改投健脾利水,佐以活血化瘀,以扶其正气,祛其余邪。

【处方】清炙黄芪50g,当归、茯苓皮、炙鳖甲各10g,生薏苡仁、杜赤豆、连钱草各30g,生姜皮2g,莪术、三棱、四季菜各20g。

服药20余剂后告愈。随访2年,体健如昔,能在田间劳作。

【解析】商氏认为鼓胀的形成,应是气机阻滞,水饮留结,而致寒水不化在先,而非病久伤正而致鼓胀。患者表现为肝肾阴虚之候,是在鼓胀形成后出现的病久伤正的标证,若一味滋阴益气,只是治标之举,难收全功。《内经》云:“有故无殒,亦无殒也”,祛除病邪,有病挡之而不伤正,或病邪得以消除,则利于正气恢复。从上例患者的舌光红绛转为舌淡红而润泽,其原因是痰饮瘀血得散,水津输布回复正常状态,治疗时舍去阴虚之标,用热药使阴寒内散,正气得复。商氏以温阳之法治疗鼓胀,值得借鉴。

(四十)张海岑治疗鼓胀验案(张国泰张海岑论治臌胀浙江中医杂志,2002;8:328)

男性患者,40岁,农民。患黄疸型肝炎2年余,反复迁延,常感胁痛腹胀,纳差厌油,倦怠乏力,鼻衄、齿衄,小便不利,下肢水肿,大便溏泻。2个月后加重,面色黧黯,巩膜及皮肤黄染,面、颈及胸部多处有蜘蛛痣,腹部胀大,腹水少量。检查:肝上界在第5肋间,下界在肋下2cm,质较硬,光滑;脾脏肋下4cm,质硬,有压痛。黄疸指数35 U,麝香草酚浊度试验18 U,总蛋白64 g/L,白蛋白215 g/L,球蛋白425 g/L,血小板68×109/L,血红蛋白70 g/L,白细胞32×109/L。证属湿热熏蒸肝胆,肝气郁滞,化火耗阴,扰动阴血。治宜清热疏肝、理气活血。

【处方】茵陈、败酱草、白茅根、白花蛇舌草、太子参、山药各30g,三棱、莪术、山栀、黄柏各9g,郁金15g,延胡索、当归各12g。

12剂后,胁痛腹胀减轻,仍口干口苦。舌质绛红、无苔。证属瘀热在里,化火耗阴伤液,治宜苦寒清热凉血。

【处方】茵陈、败酱草、丹参、板蓝根各30g,牡丹皮、白芍各15g,黄芩、郁金、黄连、山栀各10g。

又进3剂,症不减轻,又添咽痛、喑哑,鼻、齿衄血,胸背颈部多发性毛囊疖肿,红肿奇痒疼痛。舌质光红,无苔,脉弦数。证属阴虚内热,瘀毒外发。治宜滋阴清热、凉血解毒。

【处方】生地黄、玄参各20g,麦冬、牡丹皮、赤芍、大蓟、小蓟、莲子心、郁金、天花粉各15g,当归、阿胶各10g,白芍、北沙参各25g,白茅根、蒲公英、白花蛇舌草各30g。

再服3剂,喑哑减轻,仍咽喉肿痛,疖肿未消。证属血分瘀毒未解,邪热上攻。治宜清热解毒、凉血祛瘀。

【处方】紫草12g,菊花、金银花、连翘、牡丹皮、天花粉、赤芍各15g,炒牛蒡子、象贝各9g,生地黄、白芍各25g,白茅根、鱼腥草、车前草、北沙参、徐长卿各30g。

服9剂后,疖肿已消,痒止,咽不痛。舌质红,少苔,脉沉细。证属热毒已解,肝肾阴虚未复。治宜滋阴清热、补益肝肾。

【处方】生地黄、熟地黄、当归、赤芍、龟板、枸杞子各15g,女贞子、生山药、板蓝根、败酱草、何首乌、北沙参、白茅根各30g,生白芍、鳖甲各25g。

50剂后,除胁部有时微痛不舒外,腹部不胀,无水肿,面色红润,精神好,已能干农活。舌质淡红,苔薄白,脉沉缓。肝功能检查正常,超声波检查示肝波为较密微波。肝上界在第5肋间,下界平肋缘,腹水消失。予香砂六君丸合杞菊地黄丸之类间服以善其后。随访3年,病情稳定,一直参加农业劳动。

【解析】本案中患者前后共服汤药70余剂,鼓胀之治当缓图,此可见一斑。

(四十一)金朝晖治疗鼓胀验案[金朝晖,冯根凤,高月求水气互结证臌胀的辨治体会江西中医药,2002;33(1):35]

顾某,女,60岁,因腹胀伴纳呆足肿1个月余于1999年5月20日入院。患者8年前发现乙肝,5年前B超提示肝硬化,后间断性服药,近1个月来病情加剧,腹胀逐渐加重而住院治疗。入院时神清,面色萎黄,形体消瘦,巩膜轻度黄染,腹胀如鼓,移动性浊音(+),双下肢轻度水肿。生化检查:GPT 66 U/L,SB 468 mmol/L,总蛋白52 g/L,白蛋白221 g/L。中医诊断为鼓胀(水气互结证),治以健脾利水,化湿退黄。

【处方】猪苓30g,茯苓30g,汉防己15g,大腹皮12g,黄连5g,黄芩15g,炒白术12g,薏苡仁20g,车前子15g,焦山楂12g,制大黄10g,炙甘草6g。

同时静滴肝细胞生长素(HGF)、人血白蛋白、呋塞米等辅助治疗。

治疗2周未见明显好转,且利尿效果不佳。经仔细诊察发现患者腹胀如鼓,中部高耸,腹皮紧亮,脐向外突,辨为气多于水型。

【处方】赤苓30g,猪苓30g,车前子30g,车前草30g,大腹皮15g,平地木30g,金铃子30g,枸橘梨30g,泽泻9g,茵陈30g,青皮、陈皮各12g,枳壳12g,枳实9g,汉防己20g。

服药第2日患者腹胀明显改善,形状似蛙腹,脐回复,叩诊以浊音为主,小便量明显增加,5日后改健脾和胃为主调理2周后腹水渐消。

【解析】鼓胀又称单(腹)鼓胀、蛊胀等,为中医四大危症之一,临床以肝硬化失代偿致腹水为多见,其发病机制以肝、脾、肾脏腑功能失调为主,如《医门法律·胀病论》概括曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。《沈氏尊生书·肿胀源流》则认为怒气伤肝,渐蚀其脾,脾气致极,故阴阳不交,清浊相混,隧道不通。郁而为热,热留为湿,湿热相交,淤郁不行,故其腹胀。《素问》云:“肾者水脏,主津液。”可见其对脾与肾的作用更为重视。金氏认为肝在鼓胀发生中的作用不能忽视,有时甚至起关键作用,在水气互结之鼓胀中更为明显,由于气机不利,水无运行之推力,水湿停于腹中,即使用峻下剂也收效甚微,因此在治疗中应重视疏肝行气,重用理气之品,佐以利水,则腹中之水能倚气之推力而利,临床常用青皮、陈皮、枳实壳、金铃子等药,往往可以收到较好疗效。

(四十二)陈世荣治疗鼓胀验案[陈世荣,马宁军鼓胀病临证用药体会陕西中医,2004;25(9):863]

宋某,65岁,1987年5月6日初诊。半年前出现腹胀大,曾在宝鸡市某医院诊断为肝硬化腹水,住院1个月,肝功基本正常,腹水未消。现腹大如鼓,青筋微露,面色晦黯,神疲倦怠,脘闷纳差,两胁胀痛,尿少不利,舌质淡白,苔腻,脉沉细无力。肝功能:谷丙转氨酶120U/L,清蛋白28 g/L,球蛋白42 g/L,二对半呈小三阳。尿胆原(),清蛋白()。CT诊断:肝硬化腹水。西医诊断:肝硬化腹水。中医诊断:鼓胀,证属气滞血瘀,水浊内聚。治宜健脾益气,活血祛瘀,行气利水。

【处方】益气化瘀利水汤:茯苓、冬瓜皮、丹参、泽兰、黄芪各30g,薏苡仁、猪苓、党参、白术、大腹皮各20g,红花15g,补骨脂、巴戟、柴胡、枳壳各10g,苍术、陈皮、鸡内金、商陆各10g,泽泻20g。每日1剂,分2次煎取汁混匀,少量频服,连服10剂。

二诊:服上药后饮食增加,尿量少,余症同前。上方减商陆、鸡内金继服10剂。

三诊:脘闷消失,右胁隐痛,饮食正常,腹水减少,尿量增加,舌质淡红,苔满腻,脉沉。上方减泽泻,加山楂12g,继服10剂。

四诊:腹大明显变小,青筋不现,面有润色,已不神疲,右胁隐痛偶发作。查尿胆原、尿蛋白消失。按上方连服15剂。

五诊:腹已不大,面色红润,饮食二便正常,苔腻,脉略沉有力。自述能骑自行车出外办事。至此先后共服药45剂,复查肝功正常,清蛋白44 g/L,球蛋白30 g/L,蛋白倒置已恢复正常,二对半仍呈小三阳。B超示:肝实质弥漫性病变,腹水少量。按上方减云苓皮、泽兰、冬瓜皮各20g,薏苡仁、猪苓各15g,大腹皮12g,其他药量不变,间断服用20剂后停药。再未复查,随访至今未复发。

【解析】本案患者肝脾肾功能彼此失调,病机复杂,根据正邪关系和病机演变,临证不能将其截然分类,故在临床治疗时应有主次和轻重之分。陈氏认为应以健脾益气为主,因气足方能行血运水,且党参、黄芪、白术等用量应大,用量应都在20g以上,并配大剂量利水药,可做到功专力弘。以少味活血补血、祛瘀通经之品为其次,寓于补气之中,达到气血同治的目的,药味少量宜重。少佐温阳补肾药品来温阳化气行水,药味要少量宜轻,以防伤阴。而用柴胡、枳壳、腹皮是为增强上述诸药效用,并防补益日久而利湿受碍。临证力求平稳,在稳中求效,用药应持久。

参考文献

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4王孟英古今医案按 北京:中国书店, 1986

5上海中医学院程门雪医案 上海:上海科学技术出版社, 1982:150