第二节 抗凝血药及溶血栓药 (1)
肝素[钠盐，钙盐]
别名抗栓灵规格肝素钠注射剂：1000U(2ml)，5000U(2ml)，12500U(2ml)；肝素钙注射剂：5000U(1ml)，7500U(1ml)，10000U(1ml)适应证用于防治血栓形成或栓塞性疾病(如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等)；各种原因引起的弥散性血管内凝血(DIC)；也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。肝素钙与肝素钠作用相似，它克服了肝素钠皮下注射易导致出血的副作用，适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病以及血栓形成用法用量①深部皮下注射：首次5000～10000U，以后每8h 8000～10000U或每12h 15000～20000U；每24h总量30000～40000U，一般均能达到满意的效果。②静脉注射：首次5000～10000U，之后，或按体重每4h 100U/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。
③静脉滴注：20000～40000U/d，加至氯化钠注射液1 000ml中持续滴注。滴注前可先静脉注射5000U作为初始剂量。④预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前2h先给予5 000U肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔8～12h 5000U，共约7d不良反应毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救(1mg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素)。偶可引起过敏反应及血小板减少，常发生在用药初5～9d，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶Ⅲ耗竭而血栓形成倾向用药提示本品起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，但个体差异较大，皮下注射因吸收个体差异较大，故总体持续时间明显延长。
华法林
别名华福灵，可密定，玛尔维规格片剂：2.5mg；5mg适应证适用于需长期持续抗凝的患者：①防止血栓的形成及发展，治疗血栓栓塞性疾病。②治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成及心肌梗死的辅助用药。③对曾有血栓栓塞疾病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药用法用量口服：成人常用量，避免冲击治疗。口服第1～3天3～4mg，3d后可给维持量2.5～5mg／d，注意本品起效缓慢不良反应组织器官出血，根据出血的部位和程度不同有不同的表现；皮肤或其他组织的坏死；其他少见的不良反应如，过敏反应、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、腹痛、昏睡、不适、恶心、呕吐、腹泻和头痛等。
最常见的不良反应是出血，这种出血可能是非常严重的。但是，如果将INR控制在治疗窗内，出血的风险是很低的。其他罕见但值得注意的不良反应有皮肤坏死(特别是开始治疗时)和“紫趾综合征”，都需要切除坏死组织用药提示①严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。②个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、 血尿等， 用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药7d，急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。③由于本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7d疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7d方能定论。
醋硝香豆素
别名新抗凝规格片剂：1mg；4mg适应证用于预防和治疗血管内血栓性疾病，如，防治静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死及心房纤颤引起的栓塞。尤其适用于长期维持抗凝者，对急性动脉闭塞需先用肝素控制症状，再用本品用法用量口服：第1天4～8mg，分次服用，第2天为2～4mg。维持量：2.5～5mg／d，分次服用不良反应口服过量引起出血，最常见的出血部位为皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道，也见尿血、齿龈出血、鼻衄、瘀斑和咯血等现象。偶尔出现头晕、恶心、腹泻、皮肤过敏，严重持续性头痛，背痛、腹痛等用药提示治疗期间应避免任何组织创伤，定期监测凝血酶原时间，以及大便隐血和尿隐血。
低分子肝素钙
别名立迈青规格注射剂：2500U(0.2ml)适应证本品主要用于血液透析时预防血凝块形成，也可预防深部静脉血栓用法用量透析时预防血凝块形成。每次透析开始时，应从血管通道动脉端注入5000U抗Xa因子(1支)，透析中不在增加剂量。预防深部静脉血栓形成，手术前1～2h，皮下注射2500U抗Xa(0.5支)，手术后每天皮下注射2500U抗Xa(0.5支)，术后连续用药5d。腹壁皮下注射。儿童遵医嘱不良反应出血，部分注射部位瘀点、瘀斑。局部或全身过敏反应。血小板减少症(血小板计数异常降低)。少见注射部位严重皮疹发生。使用本品治疗几个月后可能出现骨质疏松倾向(骨脱矿质导致的骨脆症)。增加血中某些酶的水平(转氨酶)。在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时，使用低分子肝素，极少有椎管内血肿的报道用药提示特别警告：禁止肌内给药。由于分子量，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。注射本品时应严密监控。任何治疗的适应证及使用剂量都应进行血小板计数监测。
蚓激酶
别名百奥，博洛克，普恩复，雪通规格胶囊剂：30万U适应证用于缺血性脑血管病，使过高的纤维蛋白原和血小板凝集率降低，改善症状并防止病情发展用法用量口服：餐前半小时用水吞服，每次2粒，每日3次，或遵医嘱。每3～4周为1个疗程。可连服2～3个疗程，也可连续服用至症状消失不良反应极少数病人出现轻度头痛、头晕、腹泻、恶心等不需特殊处理用药提示目前尚无本品用于儿童的安全性资料，故儿童慎用本品。
链激酶[含重组链激酶]
别名国大欣通，思凯通规格注射剂：10万U，15万U，20万U，25万U，30万U，75万U，150万U适应证急性心肌梗死等血栓性疾病用法用量急性心肌梗死静脉溶栓治疗：一般推荐本品150万U溶解于5%葡萄糖100ml，静脉滴注1h。急性心肌梗死溶栓治疗应尽早开始，争取发病6～12h开始治疗。对于特殊病人(如体重过低或明显超重)，医生可根据具体情况适当增减剂量(按2万U/kg体重计)不良反应①发热、寒战、恶心呕吐、肩背痛、过敏性皮疹；本品静脉滴注时可发生低血压，如血压下降应减慢滴注速度；过敏性休克罕见。轻度过敏反应不必中断治疗，重度过敏反应需立即停止静滴。过敏反应可用抗组胺药物或激素处理。
②出血，穿刺部位出血，皮肤瘀斑，胃肠道，泌尿道或呼吸道出血；重组链激酶用于急性心肌梗死溶栓治疗时，脑出血的发生率为0.1％～0.3%。大出血时可用6氨基己酸，输新鲜血浆或全血。③其他反应，本品用于急性心肌梗死溶栓治疗时可出现再灌注心律失常，偶见缓慢心律失常、加速性室性自搏性心率、室性期前收缩或心室颤动等；偶可引起溶血性贫血，黄疸及GPT升高；溶栓后可发生继发性栓塞，如肺栓塞、脑栓塞或胆固醇栓塞等用药提示①急性心肌梗死溶栓治疗应尽早开始，争取发病12h内开始治疗。②本品使用前用5%葡萄糖溶液溶解，溶解液应在4～6h使用。③用链激酶后5d至12个月内不能用重组链激酶。④用本品治疗血管再通后，发生再梗死，可用其他溶栓药。⑤2～8℃保存。
尿激酶
别名洛欣规格注射剂：1万U；5万U；10万U；20万U；25万U；50万U；100万U；150万U适应证本品主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。包括急性广泛性肺栓塞、胸痛6～12h的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状短于3～6h的急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症状严重的髂股静脉血栓形成者。也用于人工心瓣手术后预防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通畅等。溶栓的疗效均需后继的肝素抗凝加以维持用法用量本品临用前应以注射用灭菌生理盐水或5%葡萄糖溶液配制。①肺栓塞：初次剂量4 400U/kg体重，以生理盐水或5%葡萄糖溶液配制，以90ml/h速度在10min内滴完；其后以4 400U/h的给药速度，连续静脉滴注2h或12h。
肺栓塞时，也可按15 000U/kg生理盐水配制后肺动脉内注入； 必要时， 可根据情况调整剂量，间隔24h重复一次，最多使用3次。②心肌梗死：建议以生理盐水配制后，按6 000U/min速度冠状动脉内连续滴注2h，滴注前应先行静脉给予肝素2 500～10 000U。也可将本品200万～300万U配制后静脉滴注，45～90min滴完。③外周动脉血栓：以生理盐水配制本品(浓度2 500U/ml)4 000U/min速度经导管注入血凝块。每2h夹闭导管1次；可调整滴入速度为1 000U/min，直至血块溶解。④防治心脏瓣膜替换术后的血栓形成：血栓形成是心脏瓣膜术后最常见的并发症之一。可用本品4 400U/kg体重，生理盐水配制后10～15min滴完。
然后以4 400U/（kg·h）静脉滴注维持。当瓣膜功能正常后即停止用药；如用药24h仍无效或发生严重出血倾向应停药。⑤脓胸或心包积脓：常用抗生素和脓液引流术治疗。引流管常因纤维蛋白形成凝块而阻塞引流管。此时可胸腔或心包腔内注入灭菌注射用水配制(5 000U/ml)的本品10 000～250 000U。既可保持引流管通畅，又可防止胸膜或心包粘连或形成心包缩窄。⑥眼科应用：用于溶解眼内出血引起的前房血凝块。使血块崩解，有利于手术取出。常用量为5 000U用2ml生理盐水配制冲洗前房不良反应本品临床最常见的不良反应是出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，发生率5%～11%，多轻微，严重者可致脑出血。
本品用于冠状动脉再通溶栓时，常伴随血管再通后出现房性或室性心律失常，发生率高达70%以上。需严密进行心电监护。本品抗原性小，体外和皮内注射均未检测到诱导抗体生成，因此，过敏反应发生率极低。但有报道，曾用链激酶治疗的病人使用本品后少数人引发支气管痉挛、皮疹和发热用药提示①应用本品前，应对病人进行血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血致活酶时间(APTT)测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内。②用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4h记录1次。③静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。④动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30min，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。⑤冻干粉制剂在4～10℃保存。
阿替普酶
别名爱通立规格注射剂：20mg(20mg活性成分的小瓶及20ml注射用水)；50mg(50mg活性成分的小瓶及50ml注射用水)适应证①急性心肌梗死的溶栓治疗对于发病后6h内给予治疗的患者，要采取90min加速给药法(见剂量和用法)。对于发病后6～12h给予治疗的患者，采取3h给药法(见剂量和用法)。本品已被证实可降低急性心肌梗死患者30d内的病死率。②用于血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓治疗，必要时可借助客观手段确认诊断，如肺血管造影或肺扫描等。