书城医学儿科临证医案
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第8章 肺 系 疾 病 (1)

第一节肺 系 疾 病 (1)

一、感冒

感冒是小儿时期常见的肺系疾病,主要由于感受外邪所致,临床以发热、头痛、咳嗽、流涕、打喷嚏为特征。感冒分为两种,一种是普通感冒,一种是时行感冒。前者病邪轻浅,不造成流行;后者为感受时邪病毒而致,病情较重,具有传染流行的特点。西医学称普通感冒为急性上呼吸道感染,称时行感冒为流行性感冒。本病发病率占儿科疾病首位,婴幼儿发病率更高。本病一年四季均可发病,以冬春多见,在季节变换、气候骤变的情况下更容易发病。很多急性传染病如麻疹、风痧、水痘、流行性乙型脑炎等疾病的早期有类似感冒的表现,需作鉴别诊断。

小儿感冒的病因有外感因素和正虚因素。由于小儿脏腑娇嫩,肌肤藩篱不密,卫外功能不固,加之寒暖不知自调,易感受风邪等外邪,常因四时气候骤变,冷暖失常,外邪乘虚而入,形成感冒。由于小儿呼吸道的生理特点,呼吸道局部免疫功能低下,若加上营养不良,空气污染,阳光不足等,均可使机体抵抗力降低,易为外邪侵入发为感冒。其病原绝大多数为病毒感染。

感冒病变脏腑主要在肺,可累及肝、脾等脏。肺主气,司呼吸,主宣发肃降,外合皮毛,职司卫外,外邪从口、鼻、皮毛侵入,卫阳被遏,则见恶寒、发热、头痛、身痛;鼻为肺之窍,咽喉为肺之门户,外邪循经上犯,则鼻塞流涕,咽喉红肿;外邪犯肺,则肺失宣肃而咳嗽。感冒后肺失清肃,气机不利,津液不能正常敷布,凝聚为痰,以致痰阻气道而形成感冒夹痰;小儿脾常不足,饮食不知自节,感冒之后,往往影响脾胃腐熟水谷运化功能,以致乳食停滞不化,阻滞中焦,形成感冒夹滞;小儿神气怯弱,筋脉未壮,加之肝常有余,若风邪入里化热,火热熏灼,则每易出现热扰心肝,生惊动风,引发惊悸、抽搐,此为感冒夹惊。

病案一

贺某,男,8岁。

1965年10月23日初诊:感冒发热1周,每日11:30出现发热,体温38℃左右,汗出,至第2日0:00后热自退,饮食精神均好,大便隔一二日一行,他无不适,舌苔白润,脉虚数。证属太阳表阳证,为营卫失和之桂枝汤方证。与桂枝汤。

处方:桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱。

二诊:上药服2剂,上午已无发热,下午1点后尚有低热,体温372~375℃,舌苔薄黄,脉尚稍数。与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏3剂,诸症解。

按语:本例为小儿,因自我感觉及表述能力差,故症状表现不多,但抓住为太阳表证,与桂枝汤调和营卫则解。(《中国百年百名中医临床家丛书之胡希恕·风寒感冒》)

病案二

张某,女,12岁。

初诊:发热2周,开始用安乃近、四环素、复方氨基比林等西药未见热退。后查白细胞3×109/L,中性粒细胞076。胸透诊断:右下肺炎(非典型)。临床拟诊:病毒性肺炎。发热不退,体温388℃,汗出热不解,微恶风,咳嗽,痰少白色,胸闷,纳谷不馨,脉浮细数,舌边尖红,苔薄白腻。治以疏风清热,兼祛湿邪。

处方:桑叶9克,菊花6克,薄荷24克(后下),前胡9克,牛蒡子9克,桔梗3克,生甘草3克,杏仁9克,大青叶12克,滑石12克(包),芦根30克,虎杖30克,鱼腥草15克。

二诊:服药2剂,热势稍降。体温378℃,胸闷渐畅,小便较多且清。仍见纳少,咳嗽,舌苔薄而腻,脉浮细带数。热未清彻,湿尚逗留,既已疏解,尚需芳化。

处方:藿香45克,紫苏梗45克,薄荷15克(后下),杏仁9克,前胡9克,桔梗3克,生甘草3克,滑石12克(包),豆蔻3克(后下),芦根30克,焦谷芽12克,焦麦芽12克。

上方服3剂后,热势渐至正常。后以调理脾胃之药续服,经胸透已正常。

按语:轻清之剂运用恰当,同样可以治疗重病。不过轻剂与重病是相对而言,非为病情越重,用药越轻。但见上述证候,投以苦寒重剂,则药过病所,于病不宜,反致变证蜂起。过去,不少医家斥责叶天士,对于“上焦温证,治必轻清”极力反对。但叶天士认为,轻清之品对于不少温病重症同样能够取效,主要是在于是否按照卫、气、营、血的规律去辨证。邪在卫分,即以清热之苦寒药物,或投清营凉血之品,不能防止病情的发展。(《古今名医临证金鉴·外感风热卷上·张震夏·治疗温病经验举隅》)

病案三

丁某,男,1岁半。

1964年8月14日初诊:断乳不久,形削,胃纳一般。近日气候酷热,壮热(肛温403℃)无汗,用西医发汗药但仍无汗泄。曾做一系列检查,亦均无阳性体征。患儿烦躁不宁,口渴喜饮,饮后小便频而清出,苔薄,脉细数,下肢清冷。此乃典型暑热证。上盛下虚,治以潜阳温下。

处方:陈香薷45克,黄连24克,莲子心9克,天花粉9克,熟附子9克(先煎),龙齿30克(先煎),益智9克,补骨脂9克,桑螵蛸9克,菟丝子9克,甘草3克。3剂。

另方:蚕茧10枚,大枣10枚。3剂。煎汤代茶。

8月17日二诊:服药后,渴饮尿频稍减。原方中加炒栀子9克。3剂。

8月20日三诊:昨、今气候酷热稍减,患儿发热、烦躁、渴饮尿频均明显减轻,苔薄,脉细数。再予原方出入。

处方:黄连15克,莲子心9克,天花粉9克,龙齿30克(先煎),桑螵蛸9克,覆盆子9克,熟附子9克(先煎),菟丝子9克,甘草3克。

另方:蚕茧10枚,大枣10枚。5剂。煎汤代茶。

按语:暑热证,每因小儿体质虚弱,又感受暑气,耗伤津液,出现发热缠绵、汗少或无汗、口渴多尿等症,反复不已,形成上盛下虚之候。每投以清上温下治法而取效。初诊、二诊以黄连、莲子心、栀子清心火;天花粉生津;附子、龙齿、益智、补骨脂、桑螵蛸、菟丝子温肾潜阳;香薷祛暑解表;并以蚕茧、大枣煎汤代茶,助中气,治渴溺。三诊因气候酷热减,故症情亦明显好转。本病症情的轻重与气候关系密切,有些病情顽固缠绵的患者,往往到秋凉之后也能向愈。(《中国现代名中医医案精华二·徐仲才医案》)

病案四

郑某,男,1岁。

主诉:暑月外感,发热不解已一来复。其父谙西医,身为主治大夫,自用各种消炎药治疗,发热持久不退。时予在中医院辅导西医临床实习,故询予以中医解热法。予问其孩受病系何缘由。曰:因暑热盛,置小床于窗下,临风热睡,翌晨起发病,高热无汗,小便色黄,体温高达39℃,指纹色紫。予曰:此外有表寒,因当风而卧也,内蕴暑热,受盛夏炎热之气也。治之甚易,得汗出病即解。治以表里两解,外散表邪,内清里热为治。拟香薷饮加味微辛轻解之。

处方:花香薷3克,白扁豆6克,川厚朴3克,川黄连15克,飞滑石3克,甘草15克,金银花3克,连翘3克,焦栀子15克。1剂,水煎,分3次微温服。

药后汗出热解,不烦余药。

按语:本案为伤暑发热证,表有寒,里有热,西药消炎未能两顾,故服之无效。香薷饮为治暑专剂,但亦当辨证而用。本方加焦栀子、黄连以清暑热,是为表里双解法,较西药徒消更胜一筹,故服之病愈。(《中国现代名中医医案精华三·熊寥笙医案》)

病案五

刘某,男,3岁。

初诊:正值流感流行,昨天突然发热,今晨体温仍392℃,咳嗽声浊,舌质红,脉浮数。血象:白细胞计数65×109/L,中性粒细胞046,淋巴细胞052,嗜酸性粒细胞002。诊为流行性感冒。证属风温感表,郁于腠理。治以宣散解表清热之剂。

处方:荆芥穗6克,薄荷24克,金银花10克,紫苏叶5克,蔓荆子6克,连翘10克,炒杏仁5克,瓜蒌10克,芦根12克,浮萍24克,紫雪丹12克。每日服3次。

二诊:服药2剂,体温正常,余邪未净,偶有咳嗽,脉缓,咽红。继予清肺利咽化余热之剂调理之。

处方:菊花10克,荆芥穗5克,瓜蒌10克,炒杏仁5克,黄芩6克,连翘10克,蔓荆子6克,炒栀子5克,鲜生地黄2克,麦冬10克,生甘草3克。2剂即愈。

按语:突发高热,咳嗽声浊,脉象浮数,舌质红。考虑高热突发,为表邪引起,但有咳嗽声浊,显示肺络郁阻。中医认为,皮毛者,肺之合也。风温上受,首先犯肺,因之咳嗽声浊,治以宣散解表,自属正法。但舌质红,脉现浮数,为热邪内潜,所以治解非加用清热之剂不能速效。赵心波选用紫雪丹,他认为,紫雪丹泻火解毒,芳香逐秽,既可清解五脏六腑邪,又可逐经络之秽浊,防热毒内陷,配合解表宣散法能够迅速退高热。这是赵心波治疗流感和其他发热性疾病的宝贵经验。(《赵心波儿科临床经验选编·时邪感冒》)

病案六

刘某,男,5个月。

初诊:咳嗽已6天,昨天发热391℃,伴轻喘,有痰,无汗,饮食不佳,大便尚可,小便少,睡不安,脉滑数,舌质正常,薄白苔。此肺胃有热,兼感寒邪,感冒夹痰。治宜疏风解热,宣肺化痰。拟麻杏石甘汤合银翘散加减。

处方:麻黄3克,炒杏仁6克,生石膏12克,金银花10克,连翘6克,牛蒡子5克,淡豆豉6克,荆芥穗5克,薄荷3克,甘草3克。

乙壬金散。半日3次。

二诊:上药服1剂热退,仍咳促,但喘减轻,睡不安,尚有痰,饮食不佳,大便稍稀,小便尚可,脉稍数,指纹紫,苔薄黄。证系表解痰尚未清。再拟上方加减2剂症愈。

按语:感冒夹痰者,治宜麻杏石甘汤合银翘散辛凉解表,以麻杏石甘汤辛凉宣泄,清肺平喘,化痰止咳。(《临床验集·王占玺》)

病案七

李某,女,3岁。

主诉:昨夜突发高热,今晨体温高达392℃,其他无自觉不适,舌苔根部垢厚,脉象沉数。证恐宿滞内蓄,兼染表邪之候。治以表里两解。

处方:大青叶10克,麦冬10克,黄芩6克,神曲6克,牛蒡子3克,薄荷24克,淡豆豉3克,菊花10克,炒枳壳6克,焦大黄5克,生石膏12克。

上药服用2剂,热退,食纳好,精神好,病痊愈。

按语:表里两解是赵心波治疗小儿感冒常用方法之一。小儿脾常不足,在有宿滞的情况下,容易外染表邪。患儿除有表证之外,还常伴有食欲减,大便不通,舌苔黄或垢腻,此时采用表里双解,收效速。如本例在清宣解表基础上,加用生石膏、焦大黄、炒枳壳、神曲清里消导,药仅2剂,而病痊愈。(《赵心波·儿科临床经验选编》)

病案八

王某,女,1岁半。

初诊:春末感风温之邪,微恶风寒,发热无汗,咳嗽气粗,唇干口渴。前医进疏风解表药未效,且日益加重。刻见壮热面赤,神昏躁扰,舌绛苔黄欠津,指纹紫滞达于命关,逆传之势已成。叶香岩指出:“邪入心包络中,惟恐液涸神昏,当滋清去邪,兼进牛黄丸驱热利窍。”

处方:潞党参45克,生地黄3克,带心连翘3克,连心麦冬3克,人中黄3克,金银花3克,紫丹参3克,九节石菖蒲24克,川郁金24克,鲜卷心竹叶4片,犀角屑03克。

牛黄清心丸半丸。1日2次。

二诊:热势稍挫,躁扰较安,惟神识尚未清爽,逆势已示转轨。仍效清热利窍,总以转出气分为吉。原方去竹叶,加鲜竹沥1匙。1剂。

三诊:神识清爽,躁扰安静,舌干绛转润,热未尽退,咳有痰声。病机由里出表,佳兆也,应因势利导,清肺豁痰可矣。

处方:南沙参3克,桑白皮3克,地骨皮3克,金银花3克,瓜蒌子3克,大贝母3克,薄荷24克(后入),桔梗24克,甘草24克,鲜枇杷叶(刷去毛,布包)1片。3剂。

药后,诸症悉愈。

按语:此例为风温逆传心包,属热证、闭证,方用清营汤去黄连、玄参,加人中黄、潞党参。一为去甚寒之性,加强解毒之功;一为扶持正气,以防由闭转脱。是治小儿实证者不可不慎也。(《自古名医临证金鉴之儿科卷上·孙谨臣》)

病案九

患儿,男,8个月。

因天气骤变,外感风邪,鼻塞流涕,喷嚏不已,咳嗽无痰,舌苔浮白,指纹浮红现于风关,证属外感伤风,伤于肺卫。治宜疏风宣肺透邪。以生神曲5克为主药,辅以荆芥1克,连翘3克,前胡3克,桔梗2克,钩藤2克,蝉蜕1只(去翅、足)。每日1剂,水煎浓缩,每次10毫升,1日3次。连服3剂,病症告痊。

按语:本证属风热感肺。荆芥、连翘、蝉蜕清热疏风宣肺;前胡、桔梗开宣肺气;小儿脾常不足,故以神曲温运中焦,且能辛散外邪。(《焦树德·用药心得十讲》)

病案十

邱某,8岁。