第三章 传染病 (2)
1965年2月5日初诊：患儿因发热5天，出疹3天，伴喘憋失声2天入院。查体见嗜睡，烦躁，呼吸急促，鼻翼煽动，口腔黏膜干燥，发育、营养中等，咽红，扁桃体Ⅲ度肿大；两肺满布中小水泡音，心音强、规则，腹软，肝脾未触及，神经系统（－），体温397℃。诊断：麻疹；肺炎；喉炎。中医辨证：患儿5日来发热无汗，第3天开始出疹，现疹出以头面及胸背部较多，四肢尚可，色紫红；两目眵多，鼻干唇裂，呼吸急促，喘憋，鼻煽咳嗽，音哑失声，烦躁哭闹不宁，病后大便2次，小便短黄，口渴，饮水不多，舌质红赤，苔黄少津，脉象浮数。脉症合参，显系疹出不透，肺胃蕴热，热毒里盛，上攻喉咽，津液被灼之候。治拟清肃肺胃，佐以利咽宣透为法。
处方：生麻黄3克，炒杏仁5克，生石膏15克，生甘草3克，鲜芦根30克，牛蒡子6克，苦桔梗5克，金银花9克，连翘9克，鲜生地黄15克，鲜白茅根15克，大青叶9克，粉葛根5克。2剂。水煎，每4小时服1次。
另：六神丸，每服5粒，每日服4次；紫雪丹，每服1克，每4小时服1次。
二诊：上方加减，共服6剂。
三诊：体温正常，精神转佳，音已不哑，咳声爽朗，无气促、气喘，痰少；两肺呼吸音粗，但未闻及干湿啰音；周身皮疹脱屑；余症无殊；舌红少苔，脉已缓和。拟予桑菊饮加减以清余焰，润其肺胃。3剂诸症悉平。
按语：本例患儿因麻疹不透，热毒内闭上攻咽喉，故治取麻杏甘石汤泄肺开闭，合银翘、六神之意，清热解毒利咽。凡三诊而疹透脉静，身凉、咳爽，唯余热未尽，继以桑菊加减，佐以生津育阴之品善后调理而瘥。可见王伯岳治疗麻疹，初以宣透，继以清解，后期注重清养之法，用之得心应手。（《王伯岳临床经验集·王伯岳治麻疹合并肺炎、喉炎案》）
病案八
孙某，男，1岁。
1966年3月14日初诊：5天前开始发热，流清涕，咳嗽，声音嘶哑，眼泪汪汪，纳食不佳，精神萎靡。某医院曾以上呼吸道感染治疗无效，故来我院就诊。患儿病情较重，体温高达40℃，咳嗽气急，烦躁不安，流泪羞明，小便黄，大便溏，舌苔黄，口腔两颊黏膜有麻疹斑，脉数，指纹红。诊断为麻疹。治当辛凉透疹，佐以解毒。
处方（透疹四紫汤加减）：紫浮萍2克，紫花地丁6克，紫草6克，紫菀3克，桑叶3克，蝉蜕3克，连翘6克，淡豆豉5克。1剂，水煎成60毫升，分2~3次温服
二诊：服药后麻疹已循序透布，以颈、项、胸、背为多，体温略降，咳嗽、气急、烦躁减，余症同前。原方继进2剂。
三诊：服药后麻疹将出齐，部分开始隐退，诸症均减，体温已正常，无并发症发生。因患儿喂药困难，故暂停中药。嘱家属注意护理，多饮白开水或果汁，疹后可吃些水果类养阴生津之品，以善其后。
按语：本例为出疹期患儿，由于失于调治，以致疹毒内收。在服2剂透疹四紫汤后，麻疹循序透布，转危为安。经多年临床实践证明，透疹四紫汤用于出疹期，其透疹疗效较好。方中紫浮萍、紫草、桑叶、蝉蜕、淡豆豉辛凉达表，紫花地丁、连翘清热解毒；紫菀润肺止咳。在麻疹治疗过程中要注意以下事项：在一般情况下，麻疹属温热者为多，透疹宜用辛凉，不宜用辛温，温则如火上加油，易加重病情；疹出齐前要表，疹出齐后忌表，表则伤阴耗液；寒凉药不可早用，早用则疹出不顺，甚者可引起疹毒内收。（《临证医案医方·孙一民治麻疹案》）
病案九
殷某，女，5岁。
发病10余日，见疹2日，于1953年3月30日就诊。症见发热自汗咳嗽，食欲缺乏，小便黄，大便燥，精神不振，时欲昏睡，脉象细数。
处方：芦根、丝瓜络、木通、紫草、金银花、连翘、竹叶、牡丹皮、蝉蜕、蚕沙、黄芩、麦冬。水煎服，每日4次。
服药后头面、四肢、全身皆出齐，发热已退，咳嗽已轻，精神大振，食欲增加。惟大便尚燥，乃加川大黄以利之。另加枇杷叶、桑叶以治其咳嗽。临床痊愈。
按语：《医宗金鉴》云：“痘疹之初，四末寒彻，面赤气粗，涕泪弗掇”“疹宜发表透为先，最忌寒凉毒内含，初起清利无余热，没后伤阴养血痊”。小儿麻疹，虽云胎毒，但以感冒夹惊为诱发。其发疹之先兆，为发热咳嗽，有自汗者，有无汗者，且有鼻流清涕、呵欠喷嚏、面色潮红、呼吸气粗、四肢耳尻发凉、食欲减退、精神不振、睡眠不安、时有惊悸等症。是症乃发病10余日而疹出不透者，内有积热也，故其小便黄、大便燥。麻疹之初，多有发热。疹出之后，热随退去为顺；疹出而发热不退为逆。自汗为腠理疏松，大便通畅为下窍亦通，则麻疹易出。故以芦根、丝瓜络、木通、紫草、牡丹皮活血通经；金银花、连翘、黄芩清热解毒；竹叶清热得小便；麦冬养阴治咳；蝉蜕、蚕沙驱风治疹。故数剂之后，临床痊愈。（《华廷芳医案选·麻疹》）
病案十
张某，男，2岁。
1953年6月27日就诊。发病4日，出疹3日，疹如云片。症见发热自汗，头身腹疼，大便黑黏，日泄3~4次，咳嗽，咽中红烂，心烦，舌起泡，夜不安眠，脉数。得之坠地夹惊。
处方：芦根、金银花、连翘、牡丹皮、丝瓜络、紫草、生地黄、犀牛角（水牛角代）、黄连、黄芩、栀子、麦冬。水煎服，每日服3次。
服药后疹出已透，夜能安眠，发热已退，泄止咳轻，咽中红烂已轻，舌疱消退；乃以原方加养阴透表、清热解毒之品治之，而临床痊愈。
按语：疹以细碎疏稀、颗粒明显者为贵。若疹如云片，色赤如丹，则恐有收没太速，疹毒内攻之虞。故虽泄而黑黏，但切不可用参、芪、白术等补涩温热之药助其内热，而只宜清热解毒、透疹解表之剂。疹出毒清，泄泻自止。舌为心之苗，起疱及咽中红烂是心肺火炽，故以黄连、黄芩、栀子、金银花、连翘清热解毒；犀角（水牛角代）清凉，助其力之不及；芦根、丝瓜络透之；牡丹皮、紫草、生地黄、麦冬活血养阴而临床痊愈。（《华廷芳医案选·麻疹》）
病案十一
范某，女，3岁。
1953年2月26日就诊。发病7日，出疹4日不透。症见发热咳嗽，喘息，四肢凉，呕吐泄泻，口唇破裂，舌干黄，纹紫，脉数。
处方：芦根、薄荷、金银花、连翘、桑叶、蚕沙、杏仁、竹叶、牡丹皮、紫草、生地黄、麦冬、茯苓。水煎服，每日服3次。
服药后疹出已透，诸症皆减，惟微咳嗽。乃以清热解毒，止咳止痰之法治之。临床痊愈。
按语：麻疹之症，自汗、二便通畅者，为经络通顺，疹宣外透。若有便秘及泄泻，皆能影响麻疹外出。便秘甚者，可微通之；泄泻者，可以利尿之药，采取此通彼塞之法。便通泄止，疹自透出。亦有初则泄泻、疹出之后大便继续干燥者，此种泄泻，乃疹毒下陷，内攻胃肠所致，故切记禁用温补健胃燥脾等药。是症因泄泻，故加竹叶、茯苓淡渗利尿；杏仁以治其呕吐喘息。其余之药，皆清热解毒、透疹解表、养阴活血、止咳平喘之品。故临床痊愈。
麻疹之病，以透解为主，但宜辛凉或辛温，二者必须慎重。古人皆以钱氏之升麻葛根汤或宣毒发表汤为治疗之准绳，今则多用桑菊饮、银翘散，盖古今气候有异也。一般讲来，古时气候较寒，故开发腠理，非辛温之药不为功，因人与天地相应也。今气候较暖，加以原子微粒、火药热毒之气，或尸体腐烂，年久逐发，随空气传播，人呼吸之，化热甚速。若以风燥之药、升提之品攻于头面，则中耳炎、鼻疳、目生白膜云翳、咽喉红肿烂疼；攻于脑，则抽搐、神昏痛烦；攻于心，则烦躁不安、谵言妄语；攻于肺，则喘咳痰血；攻于脾胃，则饮食不入，大便痢急或黏红秘结，小便短涩。
其中药力之攻甚者，会出现肌肉消瘦，毛发憔悴，骨蒸劳热。故治此症，宜疹未出之前施以清淡透解，通络活血之法。药用芦根、薄荷、丝瓜络、木通、蝉蜕、竹茹、桑叶、枇杷叶、金银花、连翘、牡丹皮、竹叶、菊花、紫草、杏仁、生地黄、牛蒡子等，既清且表，使疹虽出而不重，并可减少合并症，且无后患。即出之后，防其收没太速，以致内攻心肺。若已内攻，则宜辨证施治。复以羚羊水当茶饮之，既可清热解毒，又能发表透疹、通经活络。其药末无味，便于小儿服用。患期室内宜阳光充足、空气流通，禁忌风寒。因发热自汗，腠理疏松，则疹易透。若风寒侵袭，则腠理紧闭，疹不出而必内攻。
因小儿不能主诉，必由家长代诉，故为医者，必须在望诊、问诊时十分仔细，方能诊断明确，治疗恰当，则效果良好。但小儿之病，多为新得，不外惊、虫、食、水、六淫时邪等病疾，很少七情内伤，故药症相投，病即速愈。（《华廷芳医案·麻疹》）
（刘洋）
二、奶麻
奶麻，又称幼儿急疹，是由感受幼儿急疹时邪（人疱疹病毒6型）引起的一种急性出疹性传染病，临床以突然高热，持续3~4天，体温骤降，同时全身出现玫瑰红色小丘疹为特征。因其皮疹形似麻疹，且多发于乳婴儿，故中医称为“奶麻”。一年四季均可发生，冬、春两季多见。发病年龄为2岁以下，特别是1岁以内婴儿发病率高。一般症状较轻，预后良好。病后可获得持久免疫力。
病案一
董某，女，3个月。
1964年12月8日初诊：昨日下午开始发热，迄今未退，腋下体温385℃。身面发出红疹如痧，隐约不透，喷嚏鼻涕，咳嗽不畅，哭闹不安，唇焦溲黄，腹部膨胀，大便自利，舌苔白腻，指纹不明。外感风热，内夹痰滞，蕴于肌腠，发为奶麻之证。虽非正麻，仍当清热透疹治之。
处方：荆芥5克，连翘6克，葛根5克，金银花5克，蝉蜕3克，牛蒡子5克（研），焦山楂10克，赤芍5克，赤茯苓6克，葱须3个，灯心草3尺，薄荷3克。
另：五粒回春丹，2瓶，早、晚各2粒。
二诊：进清热透疹之品，身热得汗已退，腋下体温361℃，疹透而亦隐，乳食正常，二便亦调，苔色薄白，纹色浮紫，在风关之上。证势基本告愈，再拟凉解，以撤余邪。
处方：桑叶5克，菊花5克，连翘6克，金银花5克，牛蒡子5克（研），枳壳3克，川郁金3克，当归3克，赤芍5克，炒谷芽10克，炒麦芽10克，灯心草3尺。
按语：本案辨证为风热时邪侵犯肺卫，邪郁肌表，与气血相搏，邪毒外发。治疗以疏风清热，透疹解毒为法。方选银翘散加减。方中金银花、连翘辛凉解表；薄荷、牛蒡子、蝉蜕、葛根、荆芥疏风透疹；赤茯苓、灯心草通利小便；赤芍清热凉血；焦山楂消食导滞；葱须辛温发散；辅以回春丹既清热化痰，又开窍定惊，防惊厥之变。服药后即热退疹透。恐其余邪未尽，再投凉解而愈。（《刘弼臣临床经验集要·奶麻》）
病案二
王某，男，8个月。
发热1天，微汗出，鼻塞，流涕，啼哭不安，口渴，面赤，苔薄白，指纹色紫，脉浮数。周围血象检查：白细胞6×109／L，中性粒细胞030，淋巴细胞067，单核细胞003。用银翘散2剂后热退疹出。原方加牡丹皮、赤芍、紫草，再服2剂，皮疹迅速消失而愈。
按语：幼儿急疹主要发生在周岁左右的乳儿，故有“奶疹”“奶麻”之称，证候类似麻疹，但症状轻，俗称假麻。一年四季可发病，但以冬、春两季多见。治宜辛凉疏表，凉血解毒。方用银翘散加牡丹皮、赤芍、紫草。本病初起高热，面赤、口渴者，有极少数发生热极生风，用银翘散去荆芥、豆豉，加羚羊角（代）、钩藤、青黛以清肝息风。（《幼科条辨·奶麻》）
（刘洋）
三、风痧
风疹是由感受风疹时邪（风疹病毒）所引起的一种急性出疹性传染病，临床以发热、咳嗽、全身皮肤出现细沙样红色斑丘疹，耳后及枕部釁核（淋巴结）肿大为特征，因其皮疹细小如沙，由感受风热时邪引起，故中医学称本病为“风痧”。发病年龄以1~5岁小儿多见，一年四季均可发生，冬、春季节多见，常在幼托机构造成流行，患病后可获得持久性免疫。一般病情多轻浅，合并症少见，预后良好，故古人称之为“皮肤小疾”。但是，孕妇在妊娠早期若患本病，风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，常可损伤胚胎，引起流产，或出现多种先天性疾病。因此加强孕期保健工作，对胎儿的正常发育有重要意义。接种风疹疫苗可有效地预防本病。
病案一
马某，女，11岁。