第四节肾 系 疾 病 (3)
按语：小儿急性肾炎发生与皮肤感染及溶血性链球菌感染有关。中医认为，是因风邪湿气或疮毒浸淫，损伤肾络，阻遏气机，发生瘀阻，壅遏脉道而引起。病机多属风邪湿毒，郁阻肌表，水停气阻。治宜清热解毒，理气行瘀。本案所用方中金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、益母草清热解毒；天葵、当归、赤芍、蝉蜕、丹参、地龙、红花活血行气，祛风。全方能清热解毒，有抗链球菌和葡萄球菌的作用，可以减轻或消除继发性免疫功能的损害，促进肾功能恢复，调节肾小球毛细血管的通透性，使蛋白质等精微物质丢失减少，消除蛋白尿。活血化瘀药物还能改善人体微循环，增加组织细胞通透性，有利于清除体内淤积的有害毒素，从而促进肾脏修复，有利于本病的恢复。（《张丽霞治急性肾炎案》）
病案十一
一小儿痘后，洗浴面目，一身俱肿。此水气也。用四君子汤，以补脾去湿；加黄芪以实表；防风以胜肌表之湿；麻黄以逐脾间之水。一服肿减半。再以钱氏异功散，加猪苓、泽泻而安。
按语：此乃水肿，属脾虚湿困型。万全以四君子汤加味，补脾利湿，2剂而平安无恙。其辨证准，用药精，组方配伍严谨，故有速效。《诸病源候论·水肿候》强调水与脾胃的关系时指出：“脾胃俱主土，土性克水，脾与胃合，相为表里。胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍腑脏……故水气溢于皮肤而令肿也。”因而对脾虚湿困所致的水肿，正治之法理当补脾利湿。（《续名医类案·万全治水肿案》）
病案十二
王某，男，13岁。
1995年6月14日初诊：慢性肾炎病史近2年。3个月前因感冒而复发，至今未好。刻诊全身浮肿，四肢不温，面色白，腹胀纳差，尿少腰酸，舌淡，边见紫点，脉沉细。证属脾肾阳虚，水湿内停。治宜温阳健脾，利水消肿。
处方：党参10克，白术10克，茯苓15克，猪苓15克，肉桂3克（后下），薏苡仁15克，蒲公英15克，白花蛇舌草15克，泽泻15克，制附子3克，甘草6克。
二诊：药进10剂，浮肿仍不退，且尿蛋白（），红细胞（＋）。去薏苡仁、蒲公英，加丹参10克，赤芍10克，泽兰10克。
又进10剂，肿消症减，尿蛋白（＋～），红细胞消失。予健脾丸、金匮肾气丸等巩固治疗，2个月后病愈。
按语：慢性肾炎日久阳虚阴盛，水湿停留，气血不畅，致肾脏瘀血。气血瘀滞又影响水液代谢，使水肿加重。临床上遇到温阳利水治疗水肿效不显时，多为瘀血作祟，加用活血祛瘀之品，可取良验。即“血不利则病水”“治血即治水”。（《江苏中医·傅启武治慢性肾炎案》）
（李兰）
二、尿频
小儿尿频是以小便频数为特征的病证，多发生于学龄前儿童，尤以婴幼儿时期发病率最高。女孩发病率高于男孩。急性发病者及时治疗，多能痊愈；慢性发病或反复发作，迁延日久，易影响小儿身心健康，一般预后良好。尿频属于中医淋证范畴，其中以热淋为多，近年来气淋亦见增加。西医学之泌尿系感染、结石、肿瘤和白天尿频综合征最为常见。
病案一
苏某，女，9岁。
1979年9月10日初诊：患儿先为外感，经治疗外感已解。尿频、尿急、尿痛，少腹不适，有时闷痛，至今已4天，未经治疗，前来求诊。查体见神清，气平，面红，唇干，下肢无浮肿，舌质红，舌苔白厚，脉数有力。心肺无异常，腹软，少腹有压痛。实验室检查：血白细胞总数91×109／L，中性粒细胞058，淋巴细胞042。尿常规：尿蛋白（±），红细胞（＋），白细胞（）。诊断为热淋（急性尿路感染）。辨证为热结膀胱，气血失和。治以清热通淋，利湿理气。
处方：黄芩10克，黄柏10克，紫荆皮10克，石韦10克，海金沙10克，延胡索10克，白芍10克，瞿麦10克，萹蓄10克。水煎服。
二诊：服药7天，症状减轻，尿不痛、不急，尿频大减。前方继服4天，诸症悉除，临证获愈。为巩固疗效，用清淋散（紫荆皮、连翘、滑石、白木通、车前子、甘草），每服5克，1日3次，共服8天。
按语：患儿起病4天，具有尿频、尿急、尿痛的临床症状，尿常规检查白细胞（），可初步诊断为急性尿路感染。尿检虽有少量蛋白及红细胞，但以白细胞为主，无浮肿，且有尿路刺激症状，故可排除小儿肾炎、肾病。急性尿路感染归属于中医尿频、淋证（热淋）范畴。患儿面红唇干、舌质红、脉数为内有热邪，舌苔白厚为内有湿邪，故中医辨证系湿热内蕴，气血失和，下注膀胱。本案湿热下注，故治疗以清热利湿、理气通淋为法。仿八正散意，用萹蓄、瞿麦、石韦清热利湿；紫荆皮、海金沙清热通淋；黄芩、黄柏清热燥湿；延胡索、白芍理气活血。服药7剂，得以基本好转；继服4剂，诸症悉除。清淋散为王烈教授经验方，方中紫荆皮为王老治疗小儿泌尿道疾病的经验用药，具有活血通经，消肿止痛，通淋利水之功。（《婴童病案·尿频》）
病案二
戴某，男，8岁。
1976年1月6日初诊：尿频、尿急半年余，从无尿痛；夜寐不安，睡中起床而走，惊恐哭闹，醒后全忘；寐则盗汗；舌苔薄，脉滑数。病系心肾不足。治与养心宁神，补益肾气。方用甘麦大枣汤加味。
处方：甘草9克，淮小麦30克，大枣30克，珍珠母30克，首乌藤30克，茯神9克，远志9克，磁石30克（先煎），五味子6克，菟丝子15克。7剂。
1月13日二诊：服上方后，尿频略有好转，约半小时小便1次。续用原方7剂。
1月24日三诊：尿频、尿急已有好转，上课时已不解小溲，尿常规正常。再守原意加培补脾肾之品。
处方：党参12克，补骨脂15克，珍珠母30克，磁石30克（先煎），五味子9克，首乌藤30克，甘草9克，菟丝子15克，覆盆子15克。10剂。
2月5日四诊：尿频、尿急、尿短大有好转，纳可，口气秽臭，舌苔薄腻，脉细滑。原法加胡黄连以苦降清胃中湿热。
处方：炙甘草9克，淮小麦30克，大枣30克，五味子6克，菟丝子15克，远志9克，珍珠母30克，磁石30克（先煎），首乌藤30克，胡黄连45克。7剂。
3月13日五诊：服药以来，症情好转，小便次数明显减少，上课已不解溲，夜寐亦安，盗汗尚可，口气秽臭已消。原有夜游一症已月余未发。再予前法巩固之。
处方：炙甘草9克，淮小麦30克，大枣30克，糯稻根30克，菟丝子15克，远志9克，茯苓9克，五味子6克，北秫米30克。
按语：本例患儿有尿频、尿急伴有夜寐不安，睡中起床而走，惊恐哭闹，醒后全忘，寐则盗汗，属于心肾不足所致。故治疗以甘麦大枣汤加远志、茯神、磁石、珍珠母、首乌藤等养心宁神，甘润缓急为主；佐以菟丝子、覆盆子、补骨脂等补益肾气。服药1个月，非但尿急、尿频痊愈，而且夜寐不安及夜游症也不再发作了。（《上海老中医经验选编·王玉润治尿频案医案》）
病案三
李某，男，6岁。
1987年9月15日初诊：因尿频尿急5个月余来诊。患儿于今年4月初开始出现尿频、尿急，但无尿痛，每日排尿20～30次，每次尿量少。尤以吃绿豆、芋头或饮五花茶后病情加重，服用人参蜂王浆则小便次数稍减。病势缠绵，反复难愈。曾在多家医院诊治，初疑为“尿道炎”，作尿常规、尿培养等多项检查未见异常，拟诊为小儿神经性尿频，用过多种药物，未见明显效果。遂请黎炳南医生诊治。症见患儿面色白，小便频数短少，不欲饮水，胃纳较差，四末稍凉，大便微溏，精神疲倦，舌淡，苔白略腻，脉细缓。为尿频症（肾阳虚弱，下元不固，兼有湿浊未化）。治法当益肾助阳固摄。
处方：益智10克，桑螵蛸10克，菟丝子20克，五味子8克，熟地黄10克，覆盆子10克，枸杞子10克，泽泻10克，茯苓10克，乌药8克，韭菜子10克，石菖蒲8克。3剂。每日1剂，复煎，分3次服用。
9月18日二诊：服药后小便次数明显减少，量多而长，胃纳转佳，四末转暖，然而面色仍较白，大便稍溏，舌淡，苔白略腻，脉细缓。证有转机，仍守原法。前方去熟地黄、乌药，加补骨脂12克，白术12克。再进7剂。
9月25日三诊：家长诉，服完上方后尿频、尿急症状基本控制，惟神倦、面色苍白，大便时有不成形。黎炳南医生以四君子汤合水陆二仙丹（芡实、金樱子）调理善后，巩固疗效。此后随访病情半年，未再复发。
按语：患儿尿频、尿急，但无尿痛，每日排尿20～30次，尿量少，可以判断为尿频。病起5个月余，经尿常规、尿培养多项检查未见异常，西医诊为小儿神经性尿频。患儿胃纳较差，不欲饮水，大便微溏，为脾气虚弱，运化无力；精神疲倦，面色白，四末稍凉，为肾气虚弱，肾阳不足。脾肾两虚，气化失司，下元不固，膀胱失约，开阖失度，而见尿频、尿急。食绿豆、芋头或饮五花茶等寒凉之物病情加重，服用人参蜂王浆补气之品尿频稍减，舌淡，苔白腻，脉细缓，均为脾肾虚弱。苔腻为湿浊未化。故本病中医辨证为尿频脾肾气虚证，尤以肾阳虚弱，下元不固为主，兼有湿浊未化。本案肾阳虚弱，下元不固为主要病机，属虚证、寒证，故治以补气温肾为先，取缩泉丸合五子衍宗丸加减。用益智、桑螵蛸、菟丝子、五味子、枸杞子、熟地黄、补骨脂、韭菜子等益肾助阳，固摄小便；白术、茯苓、泽泻健脾利水化浊。（《黎炳南儿科经验集·尿频》）
病案四
吴某，女，3岁。
1994年4月5日就诊。其母代述：患儿20天来常解小便，每日约40次，每次几滴，解时不痛。饮食一般，活动尚可，睡眠正常。尿常规：3次检查均阴性。西医诊为神经性尿频。经用吲哚美辛（消炎痛）、硝苯地平（心痛定）和头孢氨苄干糖浆等治疗，收效甚微，求中医诊治。症见面白肢冷，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。尿常规正常。患儿有偏嗜饮料史。诊为肾虚尿频。用六味地黄汤加味治疗，并嘱患儿禁生冷，远饮料。服药当天即效，3天后小便正常。随访至今未复发。
六味地黄汤加味：生地黄5克，山药5克，茯苓5克，泽泻3克，牡丹皮3克，山茱萸3克，五味子3克，益智3克，党参10克，黄芪10克，龟甲胶2克，鹿角胶2克。每日1剂，煎2次，共取药汁150毫升，分多次口服。
按语：小儿尿频常见于非感染因素引起，中医认为，其病因病机为脾肾虚寒，肾虚不固，封藏失职，膀胱无权制约水道，气化不利而致。本案患儿除尿次多、尿检无异常外，还伴面白肢冷，舌淡苔白，脉细弱，并有平时偏嗜饮料史。喜冷饮而内伤脾胃，由脾及肾，以致肾虚不固而尿频。治宜滋阴补肾为主，佐以收涩止溺。方用六味地黄汤滋补肝肾；以益智、五味子收敛固涩；党参、黄芪健脾益气，培元扶正；加龟甲胶、鹿角胶以加强调补肾阴肾阳。综观全方，培土补肾，调理阴阳，收涩缩尿，使脾气健旺，肾固气摄，制约有权，故尿频自除。（《上海中医药杂志·周天赐治小儿尿频案》）
病案五
聂某，女，8岁。
1997年3月19日初诊：尿频、尿急、淋漓不尽半年余，加剧伴右侧腹股沟疼痛1周。患儿半年前患急性肾盂肾炎，治愈后小便次数增多，量少，时有夜间遗尿现象，1周前小便频涩、欲出未尽，右侧腹股沟压痛，大便后****有外坠感，因小便太频不能上学。经医院检查，泌尿系无异常发现，轻度脱肛，建议服中药。症见患儿面黄肌瘦，神疲懒言，稍劳则气喘，口淡无味不思食，舌淡苔薄白，脉细无力。血常规、尿常规正常。右侧腹股沟有压痛，无包块。此因脾虚升举乏力，膀胱气化失利。治宜健脾益气，升阳举陷。用补中益气汤加减治疗。
处方：黄芪18克，党参15克，山药12克，益智10克，白术10克，柴胡6克，当归6克，桔梗6克，升麻5克，炙甘草3克。煎服3剂。