书城医学中医师是怎样炼成的
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第26章 (26)

第1卷 (26)

贺财道:“一脏病变后必然会连累他脏,相生的、相克的都有。人体总是处于动态的平衡之中,任何一个小小的波动必然会导致一连串的变化,导致相应的症状出现,这容易理解。所以在用了主方奏效之后,还要开方善后调理,这道理很浅显易明。”

柳孜致的问题一个接一个:“师傅,跟了你这么久,好像你都没有详细地说过肝虚的证候,倒是今天在你的回帖中看见比较详细的记述——可以说一说肝虚的证候与病理转归吗?”

贺财看了看门外等候的病人,为难地道:“这个问题要点时间。” 柳孜致道:“那我们先看病吧。”

将门外等着的几个病人看完,时间已到了下午,两人都是饥肠辘辘。柳孜致看看外面没人,再看了贺财一眼,道:“师傅,我们关门吧。”贺财道:“正有此意。”对视一笑,哗的一声,将大门给关了。

两人匆忙弄了饭菜,又草草地吃了,然后又开始先前的话题。说起来这是柳孜致在贺财这里的第二顿饭,一个年轻女子在一男子家的第二顿饭一般都有点含义在内,不过柳孜致却没有什么感觉,一是确实饿了,二来心中记挂所要问的问题,更何况,到师傅家吃顿饭,这也很正常。

进入正题之前,贺财照例泡了茶,而柳孜致照例拿出了个本子。

两人相视一笑,贺财清了清嗓子,道:“前面说了,人的五脏生克是一个动态的平衡,任何一脏的病变都会引发其他脏器的生理病理的相应变化,而这变化可从五行来把握其脉动。”

在肺不虚时,少量的辛热药物,或是辛辣饮食,或是嗜好烟酒的人会出现肺热的症状,表现为喉咙发痒发干,鼻子干燥,干咳,少量的吐痰。这是因为藏象学说认为:肺开窍于鼻、外合皮毛。这时候,其他脏器功能多能应对肺热的变化,单靠脏器的生克即可将这变证消弭于无形。

若是加诸于肺的影响未能解除,则会导致其他脏器生理病理上的改变。比如肺能生肾,肺热导致肾热,肾热则阳事易举,偶尔出现肾不纳气的症状,吸气时出现腰痛,小便黄;肺火盛克伐肝木,肝阴亏虚而出现脾气急躁、易怒,两肋间偶痛,就诊时常被疑为胆囊炎、肋间神经痛,眼或发干发痒,偶见目红。肺热反侮心火,或见口舌生疮、脸生痘疮,舌质红;肾热转而侮脾土,脾阴亏虚生热而出现舌苔黄,食量反而加大,大便干结。

这时候,各脏器的情况是肺实而余脏不虚,至少无虚象外露,可用和解法治疗,用酸苦+辛的组方,取白芍、黄芩、黄连、连翘、牡丹皮、桑叶、菊花之类的药物,甚或用上石膏,这样的攻法可用“微者逆之”来概括。

影响持续不消,肺热更盛,上面的影响加重,肾热而阳强,心热而意易动,房事要求频繁,病人常觉面热,小便黄;肺热而引水自救,以及脾热,出现口渴,喜冷饮,重者则鼻热、鼻疮、鼻涕带血;肾强则脾弱,脾阴虚加重,可出现脾胃的相关证候,舌苔依旧发黄,舌体略胖,舌边可现齿痕,但食量不一定减少;肝阴虚则见目干涩,沙眼,畏风,眼皮跳动,肌肉偶现阵发跳动。

这时候,虚象外露,可出现手足发热,五心烦热,腰酸腰痛,盗汗,多梦梦遗,足心足跟热痛等症。

此时的治疗,单用调和或可,若用补肝敛肺汤加上少许辛味药物反佐的制方似乎更佳。这治法就有“甚者从之”之意。

病情继续加重,所谓亢龙有悔盈不可久、孤阴不生独阳不长,此时,受克伐的脏器受不住肺金的攻城略地,表现出的虚候。肝虚,而现卫表不固,冬天怕冷,常患感冒,常规感冒药难发挥作用,反是板蓝根效果颇佳,睡眠多梦而醒,肌肉动加重;心热而致失眠,难以入睡。脾为后天之本,这时的反应倒不太明显,食量无明显下降;肾肺二脏尚自强盛,表现与前面差别不大。

此时的用药当以补肝为主,方用补肝敛肺汤。石膏菊花郁金之类辛味药物已不太适合运用,桂枝麻黄附子更是此病大忌。

若没有得到及时治疗,或治疗不当,病情继续加重,各脏器均会表现出虚弱证候。肝虚,畏冷更甚,感冒频繁难愈,常规感冒药难以发挥疗效,板蓝根服用无效,睡眠质量很差,多梦易醒、噩梦连连、睡中惊跳,盗汗,骨蒸潮热;心虚而现偶发心悸、心烦。由于长期被肾反侮而心虚又无以生脾土,脾气亏虚,饮食减少,或不减少,但四肢无力,舌苔转白,但病人的嘴唇不淡,甚或紫红。脾虚导致肺虚,表现为短气,少气懒言,此时尚可表现出鼻热,而头发焦黄。肺虚导致肾虚,病人表现出早泄、举而不坚的症状,阴部潮湿,小便与舌苔一样,或清白,或黄赤。

再发展的话,就表现出心烦心悸;短气不足以息,少气懒言,语声低,项背偶痛;唇红或淡,四肢无力,肌肉酸软;纳差,便溏;阳痿,阴部潮湿,小便频数,清白,夜尿多;畏风怕寒,又怕热,易感冒,肌肉动,面部蚁行感,面色或白或潮红或现肝斑,面上时发抽动,牵连至耳;睡眠质量极差,睡中惊跳,或是长期失眠。

如此慢慢说来,到这里终于告一段落。贺财喝了一口茶之后,道:“这里面的症并不会全部出现,在临证时,只要把握住病机,再用张仲景的‘但见一证便是,不必悉俱’就可以了。不过要说只有这些证候却又不然,在临证时,只要病机一定,又可以根据各脏器的功能以及其在体、在面、在志等加以推演。”

“值得注意的是,病情发展到后期时,病人表现出五脏俱虚的阳虚证候,很容易误诊误治,若没有把握病机而从其他脏腑辨治,虽可收一时之效,但于病情无益,病情旋即恢复。如此种种,皆由“过食辛”而来,按常规的健脾、补肾、滋阴、利湿之类皆难奏效,给人以虚实夹杂寒热胶结而攻补皆无以着手的感觉。”

“而另一个要注意的问题是久病及肾的观点,由这辛伤肺伤肝的病机可以看出,久病及肾,这确是至理名言,但久病及肾却不一定从肾入手治疗,就好比辛伤肺,如果由肾入手则是大错特错,就是张景岳所说的‘耽误民生’的庸医了。”

36.乱弹记

关于久病及肾,张介宾在《景岳全书·卷之三十八入集妇人规·经脉诸脏病因》云:“盖其病之肇端,则或由思虑,或由郁怒,或以积劳,或以六淫,饮食,多起于心肺肝脾四脏,及其甚也,则四脏相移,必归脾肾。盖阳分日亏,则饮食日减,而脾气胃气竭矣;阴分日亏,则精血日涸,而冲任肾气竭矣。故予曰:阳邪之至,害必归阴;五脏之伤,穷必及肾。此源流之必然,即治疗之要著。” 清时名医陈修园认为:“五志生火,动必关心,阴脏既伤,穷必及肾。”

两位前贤在临证之时都发觉在疾病的后期,患者会出现肾虚之候,于是在治疗上重视顾护肾命,只当这是治本之法,“治疗之要著”,却是未探明疾病演化至肾虚的过程。明代薛己以一肾气丸治天下病,其出发点未尝不是这个原因了。

张介宾在《景岳全书·卷之十六理集杂证谟·虚损》里对虚劳的病理转归做了描述:“****邪思又与忧思不同,而损惟在肾。盖心耽欲念,肾必应之,凡君火动于上,则相火应于下。夫相火者,水中之火也,静而守位则为阳气,炽而无制则为龙雷,而涸泽燎原,无所不至。故其在肾,则为遗淋带浊,而水液渐以干枯。炎上入肝,则逼血妄行,而为吐为衄,或为营虚筋骨疼痛。又上入脾,则脾阴受伤,或为发热,而饮食悉化痰涎。再上至肺,则皮毛无以扃固,而亡阳喘嗽,甚至喑哑声嘶。是皆无根虚火,阳不守舍,而光焰诣天,自下而上,由肾而肺,本源渐槁,上实下虚,是诚剥极之象也。凡师尼室女,失偶之辈,虽非房室之劳,而私情系恋,思想无穷,或对面千里,所愿不得,则欲火摇心,真阴日削,遂致虚损不救。凡五劳之中,莫此为甚,苟知重命,慎毋蹈之。”

其所描述的传变次序为:心火扰动肾水,发为“遗淋带浊”;炎于肝而逼肺,“为吐为衄”,筋骨疼痛;入于脾,耗伤脾阴,“或为发热,而饮食悉化痰涎”;上至肺,“则皮毛无以扃固,而亡阳喘嗽,甚至喑哑声嘶”。张介宾对此病的辨证还是很准确,但在病理转归上就有所误差。既然是心火扰动肾水导致肾阴亏虚,那么“为吐为衄”的原由就不是“炎于肝”了,而是肾水亏虚,无以制心火,从而火盛克金,以致出现肺部症状,其后的一系列传变,都是心火盛而引起。张介宾对此病的认知是建立在肾虚的基础上,却不知肾虚的根本原因在于火盛,所谓差之毫厘,谬以千里,在治疗上就大为头痛了。

张介宾在这里虽然犯了本末倒置的错误,但在藏象学说的认识上却有一句话说得很好:“有一脏之偏强,常致欺凌他脏者;有一脏之偏弱,每因受制多虞者。”(《景岳全书·卷之二入集·藏象别论》)在生活中,由于饮食不节,或情志不调,或生活不节,或药物致偏,往往引起一脏偏胜而欺凌他脏的情况,肝虚证就是由此而来。

《内经》也有“五脏六腑皆令人咳,何独肺也”的论述,具体为:“五脏各以其时受病,非其时,各传以与之。人与天地相参,故脏各治时,感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄为痛……肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心受之,乘至阴则脾受之,乘冬则肾受之。”其所说虽是咳嗽传变的规律,但也表明五脏五行在失去平衡后会导致一系列的变数。

“火神派”(或者说是火神派的变种)不明个中道理,肆用大剂辛热,只看到这些热药运用之后对肺肾的补益作用,只懂得“久而增气,物化之常也”道理,却不明白“气增而久,夭之由也”的转归。中医讲究“慎和五味,五脏安和”的道理不是凭空而生,五味与五行也不是平白摆设。

正如沈金鳌的《杂病源流犀烛·脾病源流》所言:“盖脾统四脏,脾有病必波及之,四脏有病,亦必待养于脾。故脾胃气充,四脏皆赖煦育;脾气绝,四脏不能自生,凡治四脏者,安可不养脾哉。”现在的脾胃论就是从这个理论出发的吧。不过人体五脏岂能以轻重来分?像这样的,以顾护脾胃或是以肾命为本来治病的,与“火神派”一般,不过是看到五行的一个方面偏执一得而已。

“那例颈部溃疡的病人在服用药物一个月后出现的症状:‘每日低热,早轻晚重;溲若浓茶;原积血包处虽不积血了,但靠近的伤口下缘原放血水处不断渗水,要经常换纸吸;夜出汗;心跳加快;精神极差,吃饭都需要歇;说话气低艰难;右肩胛骨缝痛等。’低热,伤口伴有感染的可能大些,但阴伤也不能排除,暂不论;溲若浓茶,这是很明显的肾热之候;伤口下缘处渗水严重,有病进之象;夜出汗,这很明显的提示了伤阴;心跳加快,这是辛伤心的证候;精神极差,吃饭都需要歇;说话气低艰难,这是辛伤肺的证候;右肩胛骨缝痛,《脏气时****》云:‘肺病者,肩背痛,汗出。肾病者,寝汗出,憎风。’凡此种种,都明显提示药不对证,可是医者却视而不见置若罔闻,这全是不明五行与味之故。”

贺财简直有些喋喋不休了,可柳孜致却甘之如饴,一边记录,一边尚有余暇问道:“那他的不适以颈痈告终又怎么解释?”

贺财道:“对这个,肺热而发为痈肿,其后痈肿败而诸症缓解,用‘有诸内必形诸外’解释怎样?”

柳孜致含着钢笔帽,眼睛看着贺财,有些迟疑地道:“这个……不好说。”

贺财道:“有些小提示可以作参考。有人患了甲癣,经多种方法无效后,用了一个很简单的办法:用刀片将指甲刮薄,然后每天在指甲上抹醋,经过比较长一段时间后,甲癣愈合了。而我也碰上一个肝虚的病人足癣严重,整个足底水疱、脱皮,甚至蔓延至踝部,曾系统地用过几种抗真菌药物却无效,但在服用补肝敛肺汤十余剂后,皮损竟然全部消失,其后不久,患者在一次饮酒之后,皮损却又复发。”

柳孜致道:“肝虚导致足癣……有些不好理解。”

贺财道:“肺主皮毛啊。具体解释的话,是由于肝虚而酸收无力,辛开占上风,表现出鼻热、喜冷饮,夏日多汗,这是皮肤的调节功能受影响,表现在脚上则出现潮湿,足部的环境改变,导致足癣大发作。”

“那么颈痈破溃后病情为何缓解呢?”

“痈破而热得宣泄,病气便有缓解,这好理解。”顿了顿,贺财道:“关于颈痈我还有个想法。”

柳孜致道:“说来听听。”

贺财道:“我们末名县的饮食结构相同,都是以辛辣为主,但为什么相同的饮食吃下去了,有些人发病,有些长期的大碗喝酒大块吃肉却无异常表现呢?按《内经》说‘勇者气行则已,怯者着而为病’来理解的话,是由于这些人体质好。可老百姓常说:平时小病不断的人寿命长些,那些不常患病的人,一旦患病就是要命的大病。这说法并非无稽之谈,而是对身边的一些现象的总结,对这,你有什么想法?”

柳孜致想了想,道:“这个……也不好说,长期小病不断的人寿命长,是因为脏器及时的做出反应而表现出症状,从而引起患者注意,从而得到纠偏?而少患病的患者,脏器失调了却不表现出来,长期积压,以致病来如山倒?”