第6章 积聚 (1)
积聚，古文献亦称“伏梁”、“肥气”、“息贲”、“癥瘕”、“痃癖”等，是由于正气亏虚，脏腑失和，致气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。其中积属有形，结块固定不移，痛有定处，病属血分；聚则无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，二者关系密切。它包括西医的腹部肿瘤如胃癌、肝癌、肠癌、肾癌等，肝脾大如肝硬化等，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病。《灵枢·五变》最早记载了积聚病名，《素问·至真要大论》首先提出了积聚的治疗原则，即“坚者削之”、“结者散之，留者攻之”等。《金匮要略》则首先提出用鳖甲煎丸治疗本病。《证治准绳》在总结前人经验的基础上，提出治疗积聚应分“初、中、末三法”。此后历代医家在病因、病机、证候特征、鉴别诊断以及治疗方药等方面不断充实、完善，逐渐形成了具有自身特色的积聚理论和实践经验，尤其是扶正祛邪、攻补兼施的治疗思想及有关的系列方药，对现代医学中的疑难杂病的治疗也有重要的指导意义。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：积聚概述1.《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者何以候之。少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”首先提出积聚病名，并指出其病因为感受邪气，病位为肠，病机为“肠胃恶”，主症为消瘦、皮肤无光泽。2.《灵枢·百病始生》：“积之始生，得寒乃生……卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”分析积聚形成的病因。外感寒邪，内伤忧、怒，二者相合为病，致脏腑功能失调，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。3.《灵枢·卫气篇》：“新积，痛可移者，易已也；积不痛，难已也。”判断积聚预后。“新积”，其病多在气分，疼痛部位不固定，其人正气较旺，以药攻之则病人不会有危险，医生不会犹豫不决，故“易已”；积病日久迁延不愈，由气分进展至血分，则疼痛不明显，多为固定包块，导致邪盛正衰，不耐攻补，故其人难愈。4.《素问·至真要大论》：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之，衰者补之。
”首先提出了积聚的治疗原则，具体来说即为软坚散结、活血化瘀、疏肝理气、扶正祛邪等法，至今对积聚治疗仍有重要的临床指导意义。5.《素问·六元正纪论》：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”指出积聚重证的治则。重证积聚多采用攻邪法，或行气消积，或活血化瘀，或磨积攻坚。但须注意攻伐适度，病邪削减大半即应停止攻伐。因为积聚的形成乃渐积而来，故患者常表现为实中挟虚。若过度攻伐，必然戕伤脾胃正气，导致不良后果。正如《活法机要》所云：“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。若邃以磨坚破结之药治之，疾虽去而人已衰矣。”因此，治疗积聚必须处理好“正”与“邪”、“攻”与“补”之间的关系，大积大聚，正气尚强时以攻为主，攻时当顾其虚；正气衰弱时以补为主，补时勿忘消其积。如清代名医沈金鳌所言：“治积聚惟有补益攻伐相间而进，方为正治。”二、秦越人《难经》：积聚鉴别与五脏积1.《难经·五十一难》：“积者，阴气也，聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者五脏所生，聚者六腑所成也。
积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终结，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别识积聚也。”本条为论述积、聚鉴别的最早文献记载。积与聚都是腹内结块，或胀或痛，颇为相似；但二者无论在病位、病机及症状上都有不同。积证病邪多在血分，阴血之结沉伏有形而不动；病位在五脏，五脏属阴，阴性凝聚，故其胀痛部位固定，按之有一定形态，边缘清楚。聚证病邪多在气分，阳气无固定之形而主动；病位在六腑，六腑为阳，阳性动散，故其胀痛部位不定，大小形态也不甚分明。后世从汉《金匮要略》、隋《诸病源候论》，直到元、明、清诸家，凡论积聚，皆本《难经》此旨，可见此条影响之深远。2.《难经·五十六难》：“心之积，名曰伏梁。起脐上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病烦心。肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆瘤疟，连岁不已。肺之积，名曰息贲。在右胁下，复大如杯，久不已，令人洒析寒热，喘咳，发肺壅。肾之积，名曰贲豚。发于少腹上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆骨痿，少气。脾之积，名曰痞气。
在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”首次提出五脏积，并详细阐述其病位、病名、主症、预后。后世医家严用和在《重订严氏济生方》对五脏积的脉象、主症作了进一步补充。如心积“脉沉而芤，其色赤”；肝积“脉弦而细，其色青，男子为积疝，女子为瘕聚”；肺积“诊其脉浮而毛，其色白”；肾积“诊其脉沉而急，其色黑”；脾积“诊其脉浮大而长，其色黄”。张从正则运用五行学说对五脏积的病机进行阐述，认为五脏受胜己之邪而传之于己所胜之脏，若欲传之脏气旺不受邪，复还于胜己者，胜己者不受则留结为积；并根据五脏各有所旺之季，指出五脏积易患季节，肝积易得于季夏戊己日，心积易得于秋庚辛日，脾积易得于冬壬癸日，肺积易得于春甲乙日，肾积易得于夏丙丁日，并善用汗、吐、下法治疗五脏积。严、张两家之言完善了《难经》五脏积的理论。三、张仲景《金匮要略》：积聚预后与鳖甲煎丸1.《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。”此条本《难经》之说，强调积为脏病，病处固定不移；聚为腑病，疼痛呈阵发性，无固定之处。
同时进一步指出聚证易治，预后较好；积证难治，预后欠佳。2.《金匮要略·疟病脉证并治第四》：“病疟以月，一日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解。如其不瘥，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”东汉医家张仲景首次提出用鳖甲煎丸治疗疟母，即癥瘕（积聚之别名）。疟母形成的原因是由于疟邪反复发作，导致肝脾气血运行不畅，脉络瘀阻，内生痰浊，日久相合，结为癥瘕；治疗原则应为“急治”，创鳖甲煎丸攻之取效。四、巢元方《诸病源候论》：癥瘕鉴别与积聚病因1.《诸病源候论·癥瘕病诸候》：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。其病不动者，直名为癥，若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕。瘕者，假也。谓虚假可动也。”隋唐医家巢元方认为癥即积，瘕即聚，癥瘕即为积聚之异名。癥瘕病因为内因与外因相杂而致，即外感寒热之邪、饮食内伤脾胃，内因为脏气亏虚；二者可通过推之能否移动来鉴别，这一方法在现代临床仍有指导意义。
而《华佗神方》中则称“癥坚而瘕软，癥以血为之，瘕以气为之也”，可与本条内容互参；《圣济总录》则进一步指出“癥瘕癖结者，积聚之异名也”，认为虽然症状有所不同，但其病本相同，“癥者为隐见腹内，按之形证可验也。瘕者为瘕聚，推之流移不定也。癖者，癖侧在于胁肋。结者沉伏结强于内”，分析其病因主要有饮食不节、外感风寒、内伤忧思等。2.《诸病源候论·积聚病诸候》：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”3.《诸病源候论·积聚病诸候》：“积聚痼结者，是五脏之气积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结也，若久即骑虎难下。”4.《诸病源候论·癥瘕病诸候》：“癥瘕病者，皆由久寒积冷，饮食不消所致也……虚劳之人，脾胃气弱，不能克消水谷，复为寒冷所乘，故结成此病也。”以上4条详细分析了积聚的病因。脏腑虚弱、血气凝滞、经络不通为致病之根本；如再外感六淫之邪，或饮食内伤脾胃，邪气留滞不去，就会加重脏腑失和，从而进一步影响气血运行，痰浊内生，致气、血、痰互相搏结，日久形成积聚。