第4章 内伤发热 (1)
内伤发热是指以内伤为病因，以脏腑功能失调、气血阴阳亏虚为基本病机、以发热为主要表现的病证。一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床上多表现为低热，但有时可以是高热，亦有自觉发热或五心烦热而体温不高者。它包括现代医学中功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病以及部分慢性疾病引起的发热和某些原因不明的发热。内伤发热的记载最早见于《内经》。《金匮要略》首创小建中汤治疗虚劳手足烦热，开后世甘温除热治法之先声。钱乙提出五脏热证的方药，并创六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一首重要方剂。李东垣创补中益气汤，推动了气虚发热辨证及治疗进展。张景岳进一步发展了阳虚发热的理论，并创右归饮、理中汤、大补元煎等方剂。《症因脉治》最先明确提出“内伤发热”的病名。《医林改错》及《血证论》则对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。历代医家在《内经》的基础上，结合自己的临床实践不断完善内伤发热的理论认识及治法方药，逐渐形成内伤发热的中医诊治特色。
第一节 名著经典精讲
一、战国《黄帝内经》：内伤发热与五脏热病1.《素问·阴阳应象大论》：“气厚者为阳，厚则发热。”2.《素问·逆调论》：“阴气少，而阳气胜，故热而烦满也。”以上2条为内伤发热的最早记载，指出内伤发热产生的机理是阳气亢盛，既可为实证；也可为虚证，即阴虚阳亢而发热，表现为发热、心烦、口干。至于寒极发热，则非真热，而是真寒假热，临证时尤要注意鉴别。后世医家巢元方在《诸病源候论》中称虚劳发热为“阴气不足，阳气有余”；钱乙在金匮肾气丸的基础上予以化裁，创六味地黄丸，专治阴虚发热，从而丰富了《内经》阴虚发热理论。3.《素问·刺热篇》：“肝热病者，小便先黄，腹痛、多卧、身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧，刺足厥阴少阳。心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷，善呕，头痛面赤，无汗，刺手少阴太阳。脾热病者，先头重，颊痛，心烦欲呕，身热，热争则腰痛，不可用俯仰，腹满泄，两颔痛，刺足太阴阳明。肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。
热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒，刺手太阴阳明。肾热病者，先腰痛胻酸，苦渴，数饮，身热，热争则项痛而强，胻寒且酸，足下热，不欲言，刺足少阴太阳。”本条详述五脏热病的主要症状、病机及主治方法。指出五脏热病可采用“寒疗”方法，主要包括以下4种措施：“饮寒水”使其内寒、“刺于穴”令其脉寒、“着寒衣”使其外寒，“居寒处”令其体寒，即“热以寒治”。后世医家钱乙则在此基础上，提出了五脏热证的具体方药，即肝热用泻青丸，心热用导赤散，脾热用泻黄散，肺热用甘桔汤、虚热用泻白散，肾热用地黄丸。张景岳则进一步指出“治五脏之热，当察微甚。如心经之微热者，宜二阴煎、安神丸、天王补心丹、导赤散之类，皆可随证酌用；其热甚者，如泻心汤、黄连解毒汤、八正散、《直指》黄芩汤，及犀角地黄汤，皆其类也。肺经微热者，宜加减一阴煎、《正传》麦门冬汤、泻白散之类主之；其热甚者，宜黄芩清肺饮、黄芩知母汤之类主之。肝经微热者，宜化肝煎、保阴煎；热甚者，宜加味龙胆泻肝汤、芍药清肝散、七正散。脾胃微热者，宜清化饮、黄芩芍药汤。
阳明热甚者，宜白虎汤、太清饮、泻黄散、玉泉散。肾经微热者，宜一阴煎、滋阴八味丸。热甚者，宜正气汤、丹溪大补阴丸。肾虚兼胃火者，玉女煎。膀胱微热者，宜五淋散；热甚者，大分清饮、化阴煎。三焦微热者，宜徙薪饮；热甚者，宜抽薪饮、大连翘饮、凉膈散、三补丸、大金花丸之类，择宜用之。”从而完善了五脏热病的证治。二、张仲景《金匮要略》：虚劳发热《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳，里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干，口燥，小建中汤主之。”东汉医家张仲景对虚劳发热的主证和病机进行详细论述，并首创小建中汤治疗虚劳手足烦热，开创后世甘温除热治法的先声。李东垣在《内外伤辨惑论》提出“内伤脾胃，乃伤其气。惟当以辛甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳！”，并创补中益气汤治疗气虚发热，使甘温除热法具体化。李氏“温能除大热”理论是对张仲景虚劳发热理论的进一步丰富和完善。
三、李东垣《内外伤辨惑论》：内伤发热与外感发热鉴别《内外伤辨惑论·辨寒热》：“外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作。其热也，翕翕发热，发于皮毛之上，如羽毛之拂，明其热在表也。内伤不足之病，其躁热发于肾间者，间而有之，与外中寒邪，略不相似。”本条指出内伤发热与外感发热的鉴别要点，即“病人自觉发热恶寒之热及躁作之热上辨之，为准则矣”。金元医家李东垣指出外感发热为皮毛间发热，系由外感寒邪，卫气被郁，阳不得伸而发热；主要表现为起病较急，病程较短，发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减，常伴有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等，属实证者较多。内伤发热为“上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热，作须待袒衣露居，近寒凉处即已”，系由脏腑功能失调、气血阴阳亏虚所致；主要表现为起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常伴有头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等，属虚证者较多。徐春甫在《古今医统大全·虚烦》中称“此烦热者，盖虚也。
表既虚，不可汗；里不实，不可下；若攻之者多死，惟宜竹叶石膏汤。虚烦不止者，栀子升麻汤、白虎汤。”可与本条互参。四、朱丹溪《格致余论》：阴虚发热《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》：“精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。实非有热，当做阴虚治之，而用补养之法可也。”元朝医家朱丹溪认为阴虚发热的治疗关键是保养****，即养阴清热。“阳在外，为阴之使；阴在内，为阳之守”，提示阴阳相互为用，缺一不可。阴虚发热的关键是“阴气耗散，阳无所附”，治疗也应大补****为主，佐以清热。可选用六味地黄丸、大补元煎、火郁汤、四物汤加黄柏、黄芩、龟板等方药。进一步丰富了《内经》阴虚发热理论。 五、徐春甫《古今医统大全》：发热时间与病机《古今医统大全·卷三》：“问其昼则发热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也。昼则安静，夜则发热烦躁，是阳气下陷入阴中也，名曰热入血室。昼则发热烦躁，夜则发热烦躁，是重阳无阴也，当亟泻其阳，峻补其阴。”本条主要论述内伤发热不同时间的病机特点。
明朝医家徐春甫根据临床经验将内伤发热分3种情况：白天发热、夜晚安静者系阳盛所致；白天安静、夜晚发热者系热入血室所致；白天与夜晚均发热，则为阳亢阴绝所致，故病情最重，应峻补****，并泻其伏热。徐春甫在《古今医统大全·滋阴退热剂 》中指出内伤发热的治疗应根据不同病机特点而遣方用药，阴虚发热可选用（东垣）滋肾丸、补阴丸、六味地黄丸；内伤暑热宜选黄连香薷饮；气郁发热则选丹溪火郁汤。 六、王肯堂《类证治裁》：血虚发热《类证治裁》：“血虚发热面赤，脉大而渴，当归补血汤。”由于久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚失于濡养。血本属阴，阴血不足，无以敛阳而引起发热。《证治汇补》也指出“血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血”，故明朝医家王肯堂认为血虚发热应首选当归补血汤。张璐在《张氏医通》中也详细阐述治疗血虚发热的有效方剂，即“久病虚劳失血，血枯发热及女人经闭血枯者，宜《素问》四乌贼骨一芦茹丸，或四物去生地加桃仁、虻虫，作丸服。一切失血，或血虚烦渴，躁热不宁，五心烦热，圣愈汤。
”七、张景岳《景岳全书》：内伤发热病因与治则1.《景岳全书·寒热》：“内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者，有偶感而致者，有积累而致者。” 本条详述内伤发热的各种致病原因。2.《景岳全书·论诸热证治》：“阴虚之热者，宜壮水以平之。无根之热者，宜益火以培之。”本条指出阴虚发热与阳虚发热的治则，前者需“壮水”，即养阴；后者需“益火”，即补阳。阳虚发热轻者可选用******煎、理阴煎、六气煎、温胃饮、寿脾煎等，重者则选用大补元煎、右归饮、右归丸、四味回阳饮、六味回阳饮、海藏八味地黄丸等。阴虚发热常根据五脏热病的特点选用，具体方药可参见《内经》五脏热病相关内容。3.《景岳全书·火证》：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清。若实中有虚者，治宜以清为主，而酌兼乎补。”本条指出内伤发热的基本治则，即“实火宜泻，虚火宜补”，但更应注意虚实夹杂的治则。