第十章 视神经疾病 (9)
？瘙禉 +0.25C×60°＝0.4(不能矫正)。双眼视盘全淡，颞侧苍白，视网膜动脉细，其他大致正常。右眼周边部视野向心性缩小，5mm白色视标在12°范围内，5mm红色视标在7°范围内；左眼周边视野白色向心性缩小7°范围内，红色3°范围以内。血华氏反应(－)。脉象沉细而数，舌色较暗，苔薄。
诊断：双眼视瞻昏渺。
辨证：肝郁气滞，升降失常，精血不能上荣，目失濡养。
治则：舒肝解郁，养血活血为主，适加滋阴清肝明目之品。
方药：验方逍遥散加味。
【处方】当归10g，焦白术6g，甘草3g，柴胡6g，牡丹皮6g，茯苓12g，炒栀子6g，白芍10g，川芎3g，生熟地黄各15g，菊花6g，枸杞子10g，桑叶10g。每日或隔日服1剂。
1959年10月12日二诊：上药共服90剂，双眼视物较前清晰，双眼视力0.6。月经已正常，惟头晕目眩，脉细无力，稍数，舌红少津。证属阴虚肝旺，故头晕目涩，治宜滋补肝肾，辅以平肝明目。方用杞菊地黄汤加味。
【处方】枸杞子10g，菊花6g，生地黄15g，熟地黄15g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，山茱萸10g，钩藤10g，天麻6g，珍珠母25g。每日1剂，共服18剂。
1959年11月2日三诊：药后症减，但时好时坏，舌稍红苔薄，脉细。仍以平补肝肾为主，佐以清肝明目。方用明目地黄汤加味。
【处方】柴胡6g，当归10g，五味子3g，熟地黄15g，山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，菊花6g，枸杞子10g，青葙子10g。每日1剂，共服2个月。
1959年12月4日四诊：双眼视力已显著进步，晚上已能看书，有时头痛眼痛绵绵，伴有耳鸣。脉细稍数，舌质稍淡，苔白腻。
检查：双眼视力0.9，近视力耶格表2。眼底大致同前。证属久病气虚，清阳下陷，清窍失养。治宜益气升阳，聪耳明目。方药：益气聪明汤加味。
【处方】党参10g，黄芪10g，升麻6g，葛根10g，蔓荆子10g，炙甘草5g，黄柏6g，白芍10g，川芎3g，五味子5g，枸杞子12g，每日1剂。
末诊：1959年12月25日。自觉正常。右眼视力1.0，左眼视力1.2，双眼近视力耶格表1。双周边视野检查全部正常。双眼底大致同前。停止治疗。
【解析】肝主疏泄，肝受血而能视。肝气调达，血脉通利，精气上达，目视精明。本例病已9年，因病而郁，虚实夹杂，故初期以舒肝解郁、养血活血为主；后以补益肝肾和益气升阳以治其本。
（四）张皆春治视神经萎缩验案（《张皆春眼科证治》）
医案董某，男，24岁，社员。
1974年5月6日初诊。于1年前开始双眼视力逐步减退。初起曾到外地诊断为视神经炎，一直服用西药，不见好转，最近视物更加模糊，且感头晕耳鸣，左上肢麻木。检查：视力右眼0.02，左眼0.08；眼底：双眼大致相同，视盘边界不清，颞侧苍白，筛板不清，动脉细，静脉纡曲，黄斑部有少量白色渗出物，中心凹反射暗；脉弦细。此为青盲（双眼炎性视神经萎缩）。治以补肝四物汤加减。
【处方】当归、熟地黄、白芍各9g，川芎3g，枸杞子、炒酸枣仁各9g，牡丹皮6g，墨莲9g。服用52剂。
7月4日复诊：视力右眼0.2，左眼0.5。眼底：****边缘不清，颞侧苍白，网膜动脉较前充盈，余者同前，继服上方加黄芪12g，党参9g，甘草3g，服用70剂。
9月20日三诊：双眼视力0.7。眼底：视盘颞侧苍白，边界不清，黄斑中心凹反射清晰。嘱其再服上方，后未来诊。
【解析】本例青盲，乃系肝血不足而致，用补肝四物汤加减补养肝血，此是正治之法。后加黄芪、党参、甘草，是取其补气生血之意，更增强了补血之力。
（五）陆南山治视神经萎缩验案（《眼科临证录》）
医案1洛某，女，62岁，门诊号76696。
1976年1月13日初诊。病史：1970年开始，两眼视力逐渐下降，经检查后始知患脑垂体瘤。至1976年秋，右眼视力为0.4，左眼无光感。同年10月在某医院施行脑垂体瘤摘除术。术后右眼视力略有增进，由0.4进步至0.5，左眼仍无光感。
检查与诊断：右眼视力0.5，左眼无光感。右眼瞳孔对光反应存在，左眼瞳孔直接对光反应消失。裂隙灯检查：两眼晶体前后皮质均见混浊。眼底检查：右眼视盘色泽较淡，黄斑反光正常；左眼视盘色泽苍白，动脉较细，动静脉比例为1∶3。诊断：两眼视神经萎缩（左重右轻）。
辨证与治疗：体丰气虚，脉象濡弱，舌质淡红，苔薄白而干燥无津。症属气血两亏。《内经》云“气脱者，目不明”。故气虚则视物昏糊，血属阴，血亏则阴虚内热而灼伤津液，故舌干燥而喜饮。治宜双补气血，佐以明目。
【处方】党参9g，炙黄芪12g，熟地黄9g，当归9g，川芎3g，白芍9g，牛膝9g，炙甘草4.5g，枸杞子9g。
1月26日二诊：上列处方已服12剂，自觉症状有所改善，但舌仍干燥无津。原方除川芎，加金钗石斛9g。
2月12日三诊：服上列处方14剂后，右眼视力已见提高（0.7）。前方加阿胶6g（敦烊冲服）。
2月20日四诊：右眼视力又见提高，由初诊0.5进步至0.9，左眼仍无光感。原方继续内服。此后治疗原则按前处方配制丸剂，带回乡间继续内服，以资巩固。
【解析】本病例为脑垂体瘤摘除术后已3月余，右眼视力仍停留在0.5。经过30余天内服中药后，右眼视力明显提高到0.9。治疗全过程均依据辨证，用气血双补而获得疗效。处方为圣愈汤加牛膝、炙甘草、枸杞子。圣愈汤系四物汤加党参、黄芪所组成。该方根据阳中无阴谓之孤阳、阴中无阳谓之死阴的阴阳学说，以参、芪配四物汤治阴虚血脱等证。药虽六味，皆为醇厚和平而滋润之剂，服之则气血疏通，内外调和。其他如牛膝能补肝肾、强筋骨，炙甘草和中益气，枸杞子补肝肾而明目。以后处方又加入金钗石斛养阴生津，阿胶滋阴补血，因此更臻完善。
医案2张某，女，24岁。门诊号75488。
1975年1月13日初诊。病史：左眼1年前某日清晨起身后，视力骤减，视物不见。在发病前半个月，曾有头痛，全身无力等。立即到某医院诊治，诊断为球后视神经炎，曾用地塞米松、泼尼松、维生素B1、维生素B12等治疗无效。半年后视力更减退，又住某医院治疗，静脉点滴氢化可的松，促肾上腺皮质激素、地塞米松等40余天仍无疗效。又转某医院治疗数月，视力仍见下降。
检查与诊断：视力右眼前手动，左眼无光感；两眼瞳孔大（0.5cm直径）；眼底；两眼视盘色泽苍白，边缘清晰，网膜血管变细，神经科会诊检查头颅摄片未见异常。诊断：两眼视神经萎缩。
辨证与治疗：《内经》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为晴。”又云：“阴气盛则瞑目。”今两眼青盲，视物不见，视神经盘色泽苍白，脉象虚弱无力，面色不华，倦怠少言。此为阳气不升，营血不能上达于目。阳气不升，则阴气偏盛，故眼睫无力，常欲垂闭成精神不振之状。宜滋补肝肾，升阳明目法。
【处方】熟地黄15g，党参9g，当归9g，蔓荆子12g，山药9g，升麻3g，柴胡3g，枸杞子9g。
二诊：上列处方服完42剂后，视力右眼眼前数指，左眼已有光感，拟益阴肾气汤。
【处方】熟地黄15g，当归9g，山药9g，柴胡3g，泽泻9g，五味子3g，牡丹皮6g，枸杞子9g，山茱萸3g。
三诊：上列处方再服20剂后检查时，两眼视力又见进步，右眼3市尺数指，左眼眼前手动。此后第一张处方与第二张处方交替煎服，视力又有所提高：右眼0.01，左眼眼前数指。最后改服下列丸剂。
【处方】党参90g，熟地黄150g，当归90g，熟女贞子90g，决明子90g，车前子90g，菟丝子90g，苍白术各60g，甘草30g，川芎30g，白芍90g，上列诸药研末，炼蜜为丸，每日服9g。
【解析】本例为青年女性，所患两眼视神经萎缩症，虽经过1年的多种药物治疗，但是病情依然恶化。在初诊时，右眼视力仅能见眼前手动，左眼无光感。在初诊的辨证，除了见到一般性的虚弱症状外，在询问病史时，见其两睫无力有常欲垂闭之状。因此，从这些症状为依据来分析病因，认为是肝肾不足，阳气不升，导致营血不足上达于目。所以初诊的处方是既须补肝肾，更须升阳健脾，故方中有升麻、柴胡、蔓荆子等以升发阳气。根据临床经验以及文献记载，升麻与柴胡配合，能加强升举阳气的效力。蔓荆子据明代李时珍的解释，因体轻而浮，故能上行。如著名方剂益气聪明汤，它在升清降浊方面就有蔓荆子配伍在内的。其他如熟地黄、当归、党参、山药，既能滋补肝肾又能健脾补气，枸杞子为补肝肾而明目的常用药。连续服药42剂后，失明已一年的两眼视力均有进步。以后本方与益阴肾气汤交替煎服，视力又有所提高。
医案3马某，男，53岁，门诊号75346。
1973年6月7日初诊。病史：在3年前，两眼视力开始减退，此后逐渐下降。经过数月后，即不能工作，始请某医院眼科治疗。又经过神经科做头颅摄片，未见占位性病变，诊断为原因不明两眼视神经萎缩。经过较多的药物治疗，以后又做视神经按摩和羊肠线埋藏法，疗效均不明显。
检查与诊断：两眼视力：右0.2，左0.07；眼底检查为视神经****苍白，视网膜血管变细；管状视野。诊断：两眼视神经萎缩。
辨证与治疗：两眼瞳神内外无障翳气色，但视物不清，行路困难，由于视野甚小，视上即不见下方，视下则不见上方。眼底检查：两眼视盘色泽苍白，血管变细。二手脉象濡软无力，以右尺更细弱。此为青盲重症，因肾阳不足，精血衰弱，如灯之无油，黯然失光，治宜补肾益阳，补血明目。
【处方】肉苁蓉90g，补骨脂120g，菟丝子120g，当归120g，党参120g，熟地黄180g，枸杞子120g，茯苓120g。上药研末，炼蜜为丸，每天服9g。
12月13日二诊：上列处方连续服贰料。今检查视力无甚变化，但自觉症状已感好转。原方加楮实子90g，柴胡30g，仍研制成丸，每天服9g。
1974年8月15日三诊：上列处方已服贰料，今检查眼底，视盘色泽依然苍白，视力略有进步，右0.4，左0.1。仍处原方。以后因停止服药治疗，经过2年后，即1976年5月27日门诊随访，右眼视力仍稳定于0.4，视野依然甚小，而左眼视力退步，仅有光感。
【解析】本例为50余岁的男性患者，患视神经萎缩症已近3年，用过多种西药治疗，视力停留于右眼0.2，左眼0.07，视野亦仅存管状。初诊的辨证，除了两眼视力较差外，在脉象中，右手的尺脉较细弱。明代赵养葵在《医贯》中曾说，左手脉虚而细数者，是肾之真阴不足，右手尺脉沉细者，是命门相火不足。因此处方即根据《审视瑶函·青盲症》的复明方化裁。方中以淡苁蓉、补骨脂补肾益阳，菟丝子补肝肾、益精髓，杞子补肝肾明目，并配伍党参、熟地黄的益气补肾，茯苓益脾养心，更用当归身有较强补血作用。该药配成丸剂，每日服9g。连服一年后，右眼视力由0.2进步到0.4，左眼由0.07进步至0.1。但是该病员即停止服药，经过两年，1976年9月21日复查，右眼视力尚稳定于0.4，左眼视力退步，仅存光感。
（六）韦玉英治视神经萎缩验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案1张某，男，1.5岁，门诊号707431。
初诊日期：1959年2月6日。其母代诉：患儿双眼失明18个月。患儿出生后双眼不追灯光，不会笑，1岁时不能站立，经常腹泻，某院神经科诊断为大脑发育不全，经几所医院治疗无效。检查：双眼无光感；虹膜缺乏色素，眼底视盘苍白，无病理凹陷，视网膜呈白化病化，隐可透见白色巩膜；眼球水平震颤，面色苍白，头不能竖，形体枯瘦，下肢痿软；舌质淡红，体胖，指纹淡，脉沉细。
诊断：双眼小儿青盲（先天性视神经萎缩）。
辨证：患儿出生后双目失明，为先天不足之症，以后喂养失当，经常腹泻，又属脾虚中气不足，脾虚则五脏皆失所司，不能运精归于目，肢体痿软不能站立。
治则：益气健脾，兼补肝肾。
方药：补中益气汤化裁。
【处方】党参、炒白术、当归、枸杞子、菊花各6g，柴胡、陈皮、夜交藤各3g，升麻2g，石决明6g（先煎）。7剂，每日1剂，水煎去渣留汁150ml，分3次温服。
二诊：服药7剂后仍腹泻，1日2次，食谷不化，余同前，前法进取，原方去石决明、菊花，加薏苡仁、焦谷芽各10g，鸡内金、茯苓各6g，服7剂。
三诊：代诉服药有效，上方连服14剂，食欲增加，大便有时稍溏。检查患儿1尺远已能抓取晃动的脉枕和铅笔，但不准，舌脉同前，守方30剂。