便秘(6)
一、麻子仁丸
【方名】 麻子仁丸
【来源】 出自张仲景《伤寒论》。《伤寒论·阳明病篇》趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
【处方】 麻子仁二升，芍药半斤，枳实一斤，大黄一斤（去皮），厚朴一尺（去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。
【用法】 上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，每日3服，渐加，以知为度。
【功能】 泄热润燥，缓通大便。
【主治】 胃强脾弱，津亏便秘。
【方解】
《伤寒明理论》约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰：饮入于胃。游溢精气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通凋水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约，麻仁味甘平，杏仁味甘温《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之，麻仁，杏仁为臣，枳实苦寒，厚朴味苦温，润燥者，必以甘，甘以润之，破结者，必以苦，苦以泻之，枳实，厚朴为佐，以散脾之结约，芍药味酸微寒，大黄味苦寒，津液还入胃中，则大便利，小便少而愈矣。
【现代应用】
1.现代用法
麻子仁500克，芍药250克，枳实250克（炙），大黄500克，厚朴250克（炙，去皮），杏仁250克（去皮尖，熬，别作脂）。上为丸，饮服10丸，每日3次，渐加，以知为度。
加减应用：阳虚者加瓜蒌、薤白、桂枝；气虚者加党参、黄芪、葛根；气阴两虚者加沙参、麦冬五味子；痰瘀互阻者加陈皮、半夏、苍术。
2.治疗老年习惯性便秘 ［罗秋波.麻仁丸（方）加减治疗老年习惯性便秘50例分析.浙江中西医结合杂志，2000；10（3）：170］
50例病人均经果导、开塞露及蜂蜜等反复治疗，开始时短暂有效，以后渐无效，且有1/3的病人反而便秘加重，而改服中药。
中药方剂组成，麻子仁丸（方）加减：火麻仁10克，郁李仁10克，瓜蒌仁10克，柏子仁10克，芦根15克，葛根20克，大黄8克，天花粉10克，麦冬10克，生白术10克，甘草8克，冬瓜仁10克，3剂为1疗程。
治疗结果：50例均有效，疗效最快服用3剂即可。服后第2天大便通，第3天大便润软。服用过程中个别病人出现轻微腹痛、腹鸣、便溏薄，无需止泻，停服1天症状能自行缓解。
3.治疗卧床病人便秘 ［张天佑.卧床病人便秘的治疗——化裁麻子仁丸汤应用体会.右江民族医学院学报，2000；3：491］
卧床病人通大多数年老体弱，选取润下剂来解决这类病人便秘较为恰当。大黄5～10克，枳实10克，厚朴10克，火麻仁20克，党参30克，大枣10克。上述方剂由《麻子仁丸》化裁而来。原方有杏仁、炒白芍，原方说明谓本方泻而不峻，润而不腻，临床用于治疗大便秘结难出，肠燥体虚之人的便秘。为了使病人在治疗中不至于泻而难收，经过临床应用比较，去杏仁、炒白芍，加用了补气药党参、大枣，这样攻补兼顾较为稳健。方中火麻仁润肠通便为主药，大黄为寒下药，用量视病人体质年龄而定，年龄较轻，相对性实些用量大些，反之小些。
煎法也有区别，对体质偏热如苔黄黑，可把大黄后下；体质偏寒，大黄同煎，可以减轻其泻下作用。成大权谓大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。枳实破结，厚朴除满均为佐药，剂量上也是点到即可，便通即止，不宜久服。上方对解决卧床病人便秘问题，经几年来上百例病人验证，效果确切。病人一般在服一剂药后在24小时内排便；24小时内未排便者可再服1剂，大便无不通者。通便后可以维持正常排便4～10天，排便过程轻松，可以避免病人用力。减少了因用力排便而致病人病情加重的危险。对病情重或昏迷的病人，如有便秘，需做通便治疗时，只要留置了鼻饲管，也可用此方药灌服，使之通便。
4.预防产后大便难 ［王健伟，等.加味麻仁丸预防产后大便难.安徽中医临床杂志，1998；10（1）：61］
妇人产后大便难十分常见，作者对新产妇常规配服加味麻仁丸预防产后大便难（加味麻仁丸20～25粒，每日3次，至大便易解时停用，加味麻仁丸由《金匮要略》麻子仁丸加生地黄、当归、柏子仁，肉苁蓉研粉水蜜泛制而成，每瓶60克，每克5粒），用药观察新产妇81例，结果以上方预防后无1例出现产后大便难。
５.治疗抗精神病药物引起便秘 ［刘长琳，等.麻仁丸治疗抗精神病药物引起便秘的疗效观察.宜春医专学报，1999；11（1）：12—13］
通过对100例精神疾病病人服用抗精神病药物后引起便秘，用麻仁丸（治疗组）和番泻叶（对照组）治疗对比。
结果治疗组50例出现便秘的病人，在服用“麻仁丸”后全部于当天或次日（36小时内）顺畅解出大便，无腹泻，腹痛伴随症状，有效率为100%；对照组：50例出现便秘的病人，“番泻叶”泡服后，10例无排便（36小时内）占20%，8例于当天或次日正常排便，占16%，32例病人出现多达3次以上排便或腹泻（伴腹痛）占64%，有效率为80%。以上说明麻仁丸治疗抗精神病药物引起的便秘疗效较佳。
【研究进展】
1.麻仁乳剂与麻仁丸的通便作用 ［陈光亮.麻仁乳剂与麻仁丸的通便作用.安徽中医学院学报，1995；16（2）：52—53］
麻仁乳剂为麻仁丸的改革剂型，本文报告对其通便作用的研究结果。药品麻仁乳剂，由安徽省药物研究所提供，含生药0.45克／毫升；麻仁丸，南京同仁堂制药厂生产，批号910616，含生药0.5克／克。实验表明，麻仁乳剂和麻仁丸均能增加小鼠排便粒数，并使大部分动物出现软便至稀便，且麻仁乳剂随着剂量增大，作用增强，有一定的量效关系。方中君药麻子仁富含大量的脂肪油，能润滑肠壁、软化大便。麻仁乳剂和麻仁丸能阻止水分吸收，增加肠腔容积，刺激肠壁蠕动，有利于软化大便，促进排便，这可能是其通便作用的药理学基础。本实验证明，麻仁乳剂与麻仁丸均有通便作用，两者作用相近，而麻仁乳剂的作用有一定的量效关系，随着剂量增大，通便作用增加。
2.抗小鼠腹部手术后腹腔粘连作用［王德明.麻仁丸抗腹部手术后腹腔粘连作用的研究.药学进展，2000；（1）：43］
用麻仁丸对小鼠腹腔粘连模型进行抗粘连作用研究，并测定其对家兔肠系膜前动脉血流量、小鼠肠道炭末推进率、腹腔羊血吸收的影响，以大黄牡丹汤和生理盐水为对照。
结果表明：在增加家兔肠系膜前动脉血流量方面，麻仁丸优于生理盐水和大黄牡丹汤（P＜0.01）；在增加小鼠炭末推进率和腹腔羊血吸收方面，与对照组比较，麻仁丸差异无显著意义（P＞0.05），大黄牡丹汤则能显著增加推进率（P＜0.05）和吸收（P＜0.01）。麻仁丸组的小鼠腹腔粘连级数显著低于对照组和大黄牡丹汤组（P＜0.01）。
3.3种大黄蒽醌成分的含量测定 ［邹建荣.高效液相色谱法测定麻仁丸中3种大黄蒽醌成分的含量.时珍国医国药，2001；12（11）：976—977］
用高效液相色谱法测定麻仁丸中大黄素、大黄酚、大黄素甲醚的含量，色谱柱为C18柱；流动相为乙腈-0.1%磷酸（90∶10）；检测波长254纳米。
结果：3种蒽醌成分得到良好分离，分离度2，平均回收率：大黄素为99.01%，RSD（相对标准差）=1.21%；大黄酚为98%，RSD=1.01%；大黄素甲醚为97.15%，RSD=1.19%。因此此法可作为麻仁丸的质量控制方法。
二、大承气汤
【方名】 大承气汤
【来源】 出自张仲景《伤寒论》。《伤寒论·阳明病篇》第220条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。
【处方】 大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
【用法】 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
【功能】 攻下实热，荡涤燥结。
【主治】 伤寒、温病、瘟疫阳明腑实。
【方解】
《伤寒明理论》承，顺也，伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也，胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫，邪气入于胃，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也，《本草》曰：通可去滞，泄可去邪，塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰曰：宜下必以苦，宜补必以酸，言酸收而苦泄也，枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君，厚朴微苦温。《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣，芒硝味咸寒，《内经》热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐，大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。
【现代应用】
1.现代用法 生大黄12克，芒硝9克，枳实12克，厚朴15克。水煎，大黄后下，芒硝溶服。
加减应用：腹痛甚者，加川楝子、延胡索；气滞甚者，加大枳实、川厚朴用量、加莱菔子；兼有瘀血者，加赤芍、桃仁。
2.急性肠梗阻 ［孙维俭.通里攻下法对急性肠梗阻的治疗观察.四川中医，2003；21（3）：40—41）］
58例急性肠梗阻病人，采用的治疗分2步，①常规基础治疗：包括禁食水，行胃肠减压（胃肠减压是治疗急性肠梗阻的重要方法之一），纠正电解质紊乱和酸碱平衡，抗感染减少毒素的吸收等治疗方法。②解除梗阻：针对病因解除梗阻。在中医的通里攻下法的治则指导下遣方用药。
具体方药选用《伤寒论》中的大承气汤加味：大黄20克（后下），芒硝15克（冲），枳实、厚朴各15克。可酌情加入炒莱菔子30克，桃仁、红花各15克。严重者可加入甘遂末1.5～3.0克（冲）。水煎，煎取中药浓汁600毫升，取其中200毫升从胃管内注入后，闭管0.5～1小时，另取400毫升保留****，每日2次。
治疗结果：通过上述常规的基础治疗和在中医通里攻下法治则指导下的中药治疗，58例病人中有51例病人一般在2～3天病情基本得到缓解，1周内基本治愈。
3.****促进腹部术后胃肠功能恢复 ［邓丽芳.复方大承气汤保留****促进腹部术后胃肠功能恢复的疗效观察.广西中医药，2001；24（1）：19—20］
将246例腹部术后病人分为2组。
观察组160例用复方大承气汤保留****［药物组成：大黄40克（后下），芒硝40克（冲），厚朴60克，炒莱菔子60克，枳实60克，赤芍20克，桃仁20克］。
加减：苔白厚者加木香；体质虚弱及婴幼儿病人酌加党参、人参、甘草、茯苓、白术；寒证者（以胆囊、胆道术后胆汁外漏致麻痹性肠梗阻者多见）加制附子、干姜。每日1剂，均于术后16小时以内开始用药。对照组86例用维生素B1肌内注射，记录排便情况和****排气时间。
结果：用药后＜24小时出现****排气者观察组为139例，占86.6%；对照组为3例，占3.5%；****平均排气时间，观察组为（22.1±4.65）小时，对照组为（49.2±9.25）小时，2组比较P＜0.01。
结论：观察组多在用药后24小时内出现****排气，而对照组则多在48～72小时，说明复方大承气汤保留****在促进术后胃肠功能恢复上有显著效果。
4.预防烧伤应激性溃疡 ［徐昌政.大承气汤预防烧伤应激性溃疡.实用医学杂志，1997；13（5）：345—346］
应用大承气汤治疗126例严重烧伤病人，以预防应激性溃疡的发生，收到良好效果。
大承气汤的制备：大黄15克，厚朴10克，枳实12克，芒硝10克等加水500毫升，浸泡30分钟后文火煎25分钟，过滤后即成。
用药情况：病人均于伤后8小时内入院，入院前均未做任何处理，入院后立即输平衡液，全血等抗休克治疗，于伤后24小时内口服大承气汤250毫升，每日2或3次，直到伤后2周为止，首次口服中药后1小时即开始给予口服流质或半流质饮食，无须禁食。
结果：126例伤后3周均无呕血，各次大便隐血测定结果均为阴性。