便秘(4)
李时珍认为，治便秘除采用内服药物外，适时施以外治亦为良策。书中所列外治法主要包括塞肛、贴脐、敷丹田、贴腹、熏烟等。如“大便闭塞服药不通者。泡盐三钱，屋檐烂草节七个，为末，每用一钱，竹筒吹入肛内一寸即通，名提金散”（卷十三，引《圣济录》）。若“大便不通气奔欲死者，乌梅干十颗，汤浸去核，丸枣大。纳入下部，少时即通”（卷二十六，引《食疗本草》）。再如“大便不通张仲景伤寒论云：阳明病，自汗，小便反利，大便硬者，津液内竭也，蜜煎导之。用蜜二合，铜器中微火煎之，候凝如饴状，至可丸，乘热捻作挺，令头锐，大如指，长寸半许。候冷即硬，纳便道中，少顷即通也。
一法：加皂角、细辛（为末）少许，尤速”（卷三十九）。贴脐之法如“二便不通巴豆（连油）、黄连各半两，捣作饼子。先滴葱、盐汁在脐内，安饼于上，灸二七壮，取利为度”（卷三十五，引《杨氏家藏方》）。再如“二便不通白矾末填满脐中，以新汲水滴之，觉冷透腹内即自然通。脐平者，以纸围环之”（卷十一，引《经验方》）。再如“大小便闭，捣葱白和酢，封小腹上，仍灸七壮”（卷二十六，引《外台秘要》）。其熏烟之法更谓神妙，如“二便关格……圣惠方：用皂荚烧烟于桶内，坐上熏之，即通”（卷三十五）。《本草纲目》所选便秘外治法很多，涉及药物也有几十种，这在当时历史条件下，真可谓是难能可贵的。
3.调便秘药食并用
在内治法、外治法治疗便秘的同时，饮食疗法亦为《本草纲目》常用法之一，往往制成药膳或药食并用。如“大便不通用冬麻子半斤，研碎，水滤取汁，入粳米二合，煮稀粥，下葱、椒、盐豉。空心食”（卷二十二，引《食医心镜》）。特别是“产后秘塞许学士云：产后汗多则大便秘，难于用药，惟麻子苏子粥最稳。不惟产后可服，凡老人诸虚风秘，皆得力也。用大麻子仁、紫苏子各二合，洗净研细，再以水研”（卷二十二）。当“干粪塞肠胀痛不通。用毛桃花湿者一两，和面三两，作馄饨煮熟，空心食之。日午腹鸣如雷，当下恶物也”（卷二十九，引《圣惠方》）。治便秘之药多为苦寒下利之品，久服易伤脾胃，耗人正气，李时珍精选治便秘食疗之方，观点新颖，简便实用，疗效独特，既可润肠通便治便秘，又可健脾益气充肌，可谓精湛妙绝之举。
二、施奠邦治疗习惯性便秘经验 ［罗玉韵.施奠邦老中医治疗习惯性便秘经验介绍.新中医，1997；29（s1）增刊：14—15］
施奠邦，内科主任医师、教授（国家级名医），中国中医研究院名誉院长，中国中医药协会副会长。擅长治疗慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性肝炎肝硬化、消化性溃疡、血管性头痛、甲状腺功能亢进、慢性气管炎、慢性咽炎等内科杂病。
施老认为：脾胃主运化腐熟水谷，直接影响着大肠功能，便秘虽有虚实的不同，但病程较长者，其病机多从虚而论。一为脾胃气虚，升降失节，二为血虚失调，大肠干涩，三为阴虚肠燥，大便干结。故此，辨证论治如下。
1.补中益气，顺气和中
用于中气不足，大便秘结者。症见便秘难下，临厕努挣，大便无力，伴有下坠感，兼见神疲食少，肢倦，气短，汗出，面色无华，舌淡或胖、苔白，脉沉细无力或迟缓。
处方：炙黄芪20～30克，白术15～25克，党参、当归、威灵仙各12克，木香、桃仁、槟榔各10克，白芍20克，陈皮、炒枳壳、炙甘草各6克。方中取补中益气汤补中益气，健脾益胃；以威灵仙丸（炙黄芪、炒枳壳、威灵仙）加强补气行气通便之力；木香、槟榔推积下陈；当归、桃仁润肠通便。若兼见脾阳虚，腹冷痛者可加理中丸治之。
2.养血润肠通便 用于血虚便秘。症见大便燥结如羊矢，兼见头晕乏力，心悸，健忘，面色苍白，唇白，爪甲无华，舌淡红、苔少，脉细或涩。
处方：生何首乌20～30克，炙黄芪、白芍、生地黄各20克，当归、威灵仙各12克，川芎、炒枳壳、瓜蒌子各6克，炙甘草10克。方中以四物汤养血活血，加生何首乌养血润下，配以威灵仙丸和炙甘草益气通便，加瓜蒌子润肠通便。
3.滋阴生津，润肠通便 用于阴虚内热，大便燥结者。兼见口干作渴，手心烦热，夜寐不安，梦多，口干咽燥，腰酸。
处方：生地黄、生何首乌各20克，天冬、麦冬、玄参、火麻仁各15克，石斛、天花粉、桃仁、瓜蒌子、柏子仁各10克，白芍12克，炒枳壳、陈皮各6克。方中以增液汤加石斛、天花粉生津滋阴补液；生何首乌补血生津，滋养肾阴并能润肠；桃仁、瓜蒌子、柏子仁、火麻仁润肠，并助以少量枳壳、陈皮行气通便。
三、张东岳治疗老年性便秘经验 ［刘二群.张东岳治疗老年性便秘的经验.河南中医，1998；18（4）：228］
张东岳，主任医师、教授，为人事部、卫生部、中医药管理局确定的第三批全国名老中医药专家，河南中医学院第一临床医学院专家，《中国肛肠病杂志》编委。从事医疗教学40余年，致力于****大肠疾病的研究，擅长治疗的疾病：大肠****疾病，如痔疮、肛痈、****直肠瘘、****会阴瘘等。
张老认为，老年性便秘主要由脾肾虚弱、气血不足所致；脾虚则气血化源不足，肾虚则开合失司，不能蒸化津液，气虚则大肠传送无力，血虚则津少，不能滋润大肠。益脾肾，补气养血为总则，治疗善用仁类药物，以其滋润多脂、性滑利窍，如杏仁、瓜蒌仁能宣肺润肠，利滑大肠；柏子仁养心安神，补血通便；火麻仁、郁李仁性甘平入大肠经，润肠通便，滋养补虚，为润下常用药物；莱菔子能宽中行气，助便下行。认为攻下法能速除病邪，荡涤脏腑，但老年人应慎用或禁用此法，由于老年人脏器功能减退、气血不足，其病以虚为本，不可妄用攻法。同时根据老年便秘的病理及临床特点，拟定出以健脾益肾、补气养血、润肠通便的基本方。
黄芪、白术、生山药、当归、白芍、何首乌、肉苁蓉、锁阳、杏仁、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁、莱菔子等。
根据临床表现不同而随症加减。脾肾虚弱型采用基本方加太子参、升麻等。气虚气郁型采用基本方加疏通气机之品，如炒枳壳，苏子、乌药、木香。血虚津少肠燥型采用基本方去锁阳、白术加玄参、生地黄、地榆、槐花、麦冬、石斛。对于便秘粪嵌塞时处理，指出应先稳定病人情绪，避免急躁，让病人取侧卧位、屈膝，暴露****，适当做肛周麻醉，使****括约肌松弛，医者示指缓慢进入肛内，把粪便逐步取出，痛苦解除后，再根据病情，分型辨证治疗，这也具体体现急则治其标，缓则治其本的治疗原则。
四、许鑫梅治疗习惯性便秘经验 ［叶柳忠.许鑫梅教授治疗习惯性便秘经验浅析.新中医，1999；31（12）：13—14］
许鑫梅，教授，毕业于广州中医药大学医疗系，从事中医脾胃消化病的临床与教学工作30余年，学验俱丰。笔者有幸从师侍诊，见许教授对习惯性便秘的治疗，注重辨证用药，配伍精当，疗效显著。现将其经验整理如下。
临证用药，分为实秘与虚秘论治。临证注重调理脾胃功能，认为脾胃虚弱，运化无力，清气不升，浊气不降，便秘遂生，提出健脾助运，以气为枢的治疗原则。故见有大便秘而滞涩不畅，便质软烂，甚至虽数天不解便却不觉其苦者，必以健脾助运为首要治则，方选四君子汤合枳术丸，方中重用白术达30克以上，配枳实10～12克为治。白术小其制则健脾燥湿止泻，大其制则滋脾液健脾运，配合少量枳实则补中行滞，健脾助运之功大增，使脾气得复，津液自生，秘结随下。虽然大多数习惯性便秘的病人具有积热内聚的病机，但均不同于外感证那种单纯的阳明腑热证，都存在程度不等的热灼阴伤的潜在病机，因此，许教授非常重视滋阴养血润燥之法在便秘治疗中的应用，即使是对于偏实性的便秘，也多从“润”字上着眼，寓泻于润之中，滋胃润肠，补泻相宜，补泻相兼，相辅相成。
五、卢永兵治疗老年性便秘经验 ［卢灿辉，等.卢永兵治疗老年性便秘经验.北京中医，1999；（6）］
卢永兵，中医内科主任医师，广东省揭阳市中医院院长，中国中医药学会老年医学会主任委员，对活血化瘀法治疗老年心脑血管疾病、肝脏疾病，积累了丰富的经验。
1.气虚便秘，枳术起效
卢老对于气虚便秘病人首选枳术汤，创造性地用大量生白术，取其生用滑润通便之用，用枳壳易枳实，取枳壳温和宽肠理气之效，两者补通结合，效果卓著。重用生白术量可至50～100克枳壳用量达20～30克。
2.血虚便结，精乌启动
对于血虚大便秘结，用自拟精乌汤：黄精30克，首乌30克，熟地20克，枸杞子15克，女贞子15克，大枣6枚，佛手8克，麦芽10克。其中黄精、首乌可用作为补血润肠的一个药对广泛应用。
3.阳虚致结，济川为用
济川煎卢老用于老年病人肾阳衰虚所致大便秘结，其中重用肉灰蓉50～80克，取其温阳而不燥，补肾而通后窍。常加菟丝子、沙苑子以助温阳润肠，若阳虚重则加制附子。
4.阴虚便结，增液可通 阴虚肠枯宜补阴生津以润肠。惯用增液汤加减治疗阴虚型便秘，如病人能持之以常，多能标本兼治。
六、田玉美治疗气虚便秘经验 ［祁守鑫.田玉美治疗气虚便秘的经验.安徽中医临床杂志，1998；10（2）：99］
田玉美，现为湖北中医学院教授，是首批和第2批继承老中医药专家学术经验指导教师。出身于世医之家，由于受家庭的熏陶，自幼即立志于中医事业，读私塾后，从祖父学医，读中医经典及历代医家著作，并开始诊治内、外、儿、妇各科常见病，因理论基础扎实，立法拟方得当，疗效显著。
田玉美教授积50年之经验，深诸“调大便须调肺气”之理，治疗气虚便秘注意肃降肺气之经验，重肺治肠，处方中，益气同时注重肃肺，肺主治节，又主一身之气，与大肠相表里。肺气清肃下降，有利于大肠传导糟粕的正常发挥。意识到便秘虽属腑病，但不忽视治脏，特以独入肺之紫菀治疗便秘，诚为数十年之心得。再与归经于肺和大肠之瓜蒌仁、杏仁为伍，加大降气、润肠、通便之力度。在大队益气药味的协同下，令机体气旺则推动有力，肺气肃降则升降有序，大肠气顺则传导有度。
七、朱秉宜辨治便秘经验 ［史仁杰，等.朱秉宜辨治便秘的经验.中国中医药信息杂志，2003；10（2）：64］
朱秉宜教授是1991年由卫生部授予带徒传授中医药专家学术经验500名老中医之一，1992年起享受政府特殊津贴，1994年被授予江苏省名中医。在长期的临床实践中，朱老对便秘的治疗积累了较为丰富的临床经验。
1.辨证用药
（1）燥热内结型，治宜清热导滞通便。
方用增液承气汤加减：生大黄、玄明粉、炒枳实、生地黄、玄参、天冬、麦冬、黄芩、槟榔、厚朴、甘草等。
（2）阴虚津亏型，治宜滋阴润肠通便。
方用麻仁丸或五仁汤：天冬、麦冬、玄参、生地黄、火麻仁、瓜蒌仁、生白术、生白芍、炒枳实、当归、郁李仁、柏子仁、莱菔子、决明子等。
（3）血虚肠燥型，治宜养血润肠。
方用四物汤合润肠丸加减：生地黄、熟地黄，当归，白芍，何首乌，生白术，火麻仁，枳壳，甘草，桃仁等。
（4）气虚内结型，治宜益气助运导滞。
方用黄芪汤加减：黄芪、党参、白芍、生白术、升麻、柴胡、焦山楂、陈皮、枳壳、火麻仁、郁李仁等。