便秘(3)
脏寒则气滞，脏冷若冰霜，则血枯，有痃癖冷气结滞者，古半硫丸，古姜附汤，五积散，冰冷与之。其渍虽宜服阳药，若大便不通者，当暂与润剂以微通之，不令渚结。七情气闭，后重窘迫者，三和散，六磨汤，脉浮尽便给者，陈皮，杏仁等分蜜丸服，脉沉夜便难者，换桃仁。痰滞有通者，二陈汤加枳壳槟榔。伤热物者三黄丸，伤寒物者，丁香脾积丸，通用大黄备急丸。有脾胃伏火者，润肠丸。燥结当用流行肺气，肺与大肠为表里而故也，桔梗汤加紫苏，或苏子降气汤，或苏子麻仁煮粥，又如脾约证，胃强脾弱，约束津液不能四布，但输膀胱，故小便数而大便难，此脾约丸之由制也，但脾属阴，虚火药味炎金，耗子则肺失传化，尤宜滋阴养血，在西北壮实者，以脾约丸开结可也，东南气血虚者，润燥为主。”
明代医家李梴提出风燥，热燥，火燥，气血虚燥，虫积，七情气闭，痰滞不通，药石毒，脏寒，伤食等皆可致便秘，更加充实了便秘的病因学说。“凡结后仍服润滑脂血生津之剂，免其再结再通愈伤元气”，“七情气闭，后重窘迫者，三和散，六磨汤”。“痰滞不通者，二陈汤加枳壳，槟榔”这些治法可取。李梴还在“医案”中载有用竹简套入****，以香油吹入****内，治愈一例“因出痘大便不通”百药无效，不大便达25日的病儿，说明李梴已在撷取前人****用药的基础上发展到简便的****疗法。
十八、龚廷贤《万病回春》诱因与病史
《万病回春·大便闭》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多，大便不通者，津液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产后及失血，大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也。”
明代医家龚廷贤认为发病原因不同则便秘的性质也不同，可见，问清病人发病的病史及生活习性，对于辨治便秘是很重要的。
十九、王肯堂《杂病证治准绳》外治法
《杂病证治准绳·大便不通》：“凡诸秘服药不通，或虚人畏服利药者，用蜜煎导，或盐及皂角末，和入蜜煎中尤捷，盖盐能软坚润燥，皂角能通气疏风故也。冷秘，用酱生姜导，或于蜜煎中，加草乌头末，以化寒消结。热者，猪胆汁导，乌梅汤浸去核，为丸如枣子大，亦可导，酱瓜削如枣，亦可导。”
明代医家王肯堂列举了便秘的多种外治法，在外用药的选用上，也结合了辨证的思想，较之前人是一大进步。
二十、张景岳《景岳全书》的“阴结阳结”
《景岳全书·杂证谟·秘结》：“秘结一证，在古方书有虚秘，风秘，气秘，热秘，寒秘，湿秘等说，而东垣又有热燥，风燥，阳结，阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑，不无为临证之害也，有知此证之当辨者惟二，则曰阴结阳结而尽之矣，盖阳结者邪有余，直攻直泻者也，阴结者，正不足，宜补宜滋者也。”
明代医家张景岳提出五秘之分太繁琐，可简分成“阴结、阳结”“有火者便是阳结，无火者便是阴结”可谓是言简意赅，切中其要。让后学者便于掌握。
二十一、李用粹《证治汇补》治则
《证治汇补·下窍门·秘结》：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋事润之，大抵以养血清热为先，急攻通下为次。”
明代医家李用粹对本病的治则论述得简明扼要，可资临床借鉴应用。
二十二、李中梓《医宗必读》分型论治
《医宗必读·大便不通》：“《内经》之言，则知大便秘结，专责之少阴一经，证状虽殊，总之津液枯干，一言以蔽之也。分而言之，则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。
胃实而秘者，善饮食，小便赤，麻仁丸、十宣丸之类。胃虚而秘者，不能饮食，小便清利，厚朴汤。热秘者，面赤身热，六脉数实，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，四顺清凉饮、润肠丸、木香槟榔丸，实者承气汤。冷秘者，面白或黑，六脉沉迟，小便清白，喜热恶冷，藿香正气散加官桂、枳壳，吞半硫丸。气秘者，气不升降，谷气不行，其人多噫，苏子降气汤，加枳壳，吞养正丹，未效，佐以木香槟榔丸。风秘者，风搏肺脏，传于大肠，小续命汤去附子倍芍药，加竹沥，吞润肠丸，或活血润肠丸。更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结，法当补养气血，使津液生则自通，误用硝黄利药，多致不救，而巴豆、牵牛，其害更速。八珍汤加苏子、广橘红、杏仁、肉苁蓉，倍用当归。……每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。”
李中梓把本病分为胃实，胃虚，热秘，冷秘，风秘，气秘6大类，并分别阐述了其证候，病机与治疗，为临床辨治本病提供了更多思路与方法。
二十三、陈士铎《石室秘录》便秘与肺
清代《石室秘录·大便燥结》：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎，肺燥则清肃之气，不能下行于大肠，而肾经之水，仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧哉？方用熟地，元参各三两。火麻子一钱，升麻二钱，牛乳一碗。水一盅，煎六分将牛乳同调一碗服之。一剂不解，二剂必大便矣，此方之妙，全在不润大肠，而补肾，尤妙不止补肾，而且补肺，更妙不止补肺，而且升肺，盖大肠居于下流，最难独治。必须从肾经以润之。从肺经经清之。气既下行，沉于海底，非用升提之法，则水注闭塞而不已，启其上孔，则下孔自然流动，此下病治上法，亦腑病脏治之法也，其余治腑之法，可即以此悟之。”
大肠属兑，得肺金之气，肺气足则大肠气足，故大肠之主在肺。陈士铎之《石室秘录·大便燥结》言：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎，肺燥则清肃之气，不能下行于大肠”，清晰地阐述了便秘与肺的关系，是难能可贵的。进而也丰富了治疗本病的方法。同时也强调治病必究其源，值得后人学习。
二十四、张璐《张氏医通》用药宜慎重
《张氏医通·大便不通》：“古人治老人燥结，多用苁蓉，不知胃气虚者，下口即作呕吐，肥人胃中多有痰湿，尤非所宜，惟命门火衰，开阖失职者，方可合剂。”
清代医家张璐此论说明年高便秘不可一概从肾虚而治，也提醒临床医生，医著医论只能予人规矩，不能予人巧也，要在辨证论治而已。在《谢映庐医案》中也有肺腑之语“治大便不通，仅用大黄巴霜之药奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多法，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰开冻之法，且有导法，熨法……岂仅大黄巴霜哉。”
二十五、吴谦《医宗金鉴》直肠结
《医宗金鉴·大便燥结总括》：“直肠结，即燥屎巨硬，结在****难出之燥也，从导法治之。”
清代医家吴谦以本病现病在****，故提出直肠结的名称，并主张用导法治之，这与现代医学理论极为相近。
二十六、尤在泾《金匮翼》虚秘
《金匮翼·便秘》：“虚秘有二，一以阴虚，一以阳虚也，凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到，而肠脏干槁。治阳虚者，但益其火，则阴凝自化，治阴虚者，但壮其水，则泾渭自通。”
清代医家尤在泾认为虚秘的原因很多，但以在肾为多，然在肾之虚秘又有阴阳之分，如《辨证录·大便不通门》有载：“人有大便闭结者，其症口干舌燥，咽喉肿痛，头目昏晕，面红烦躁，人以为火盛闭结也，谁知是肾水之涸乎。……人有大便闭结，小腹作痛胸中嗳气，畏寒畏冷，喜饮热汤，人以为火衰闭结也，谁知是肾火之微乎。”可见，两种肾虚便秘之病状病机不一样，治法也不一样：“治阳虚者，但益其火，治阴虚者，但壮其水”，不可不知。
二十七、唐容川《血证论》瘀血便秘
1.《血证论·便闭》：“二便皆脾胃之出路，小便是清道，属气，大肠是浊道，属血，失血家，血虚便，尤其应得，四物汤加麻仁主之，血燥者，加桃仁，川军。”
2.《血证论·便闭》：“此外又有瘀血闭结之证，或失血之后，血未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结，或时通利，仍不多下，所下之粪，又带黑色，腹中时时刺痛，口渴发热，脉带涩象，宜用桃仁承气汤治之，或失笑散加杏仁、桃仁、当归、白芍。”
虽李东垣有血结便秘之说，但后世附之者甚少，独清代医家唐容川特别提出便秘有因于血虚血燥者，也因于瘀血闭结者，治当通腑逐瘀，实乃发前人之所未发也。
二十八、王永炎主编《中医内科学》因机证治
“便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。”
“病因不外热、实、冷、寒四个方面，病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺、脾、肾关系密切。治疗以通下为原则，但实秘者当以清热润肠通便，顺气导滞为治，虚秘者当以益气养血，温通开结为法。”
在前人的基础上规范了便秘一病的病名概念，以及其病因、病位、病机、证治要则，指导着今日之临床。
第二节 名医经验精粹
一、李时珍辨治便秘经验 ［丁秀真，梁新成，辛桂英.《本草纲目》便秘证治举要.时珍国医国药，2004；15（5）：302］
1.治便秘妙选经方
李时珍在治疗便秘的选方上，广泛撷取了《金匮要略》、《丹溪心法》、《普济方》、《圣惠方》、《圣济总录》、《肘后方》、《千金方》等数十种前人的经典著作和经验。如“大便艰难，桃花为末，服方寸匕，即通”（卷二十九，引《千金方》）。亦可用“羊蹄根一两，水一大盏，煎六分，温服”（卷十九，引《圣惠方》）。再如“产后虚闷阿胶（炒）、枳壳（炒）各一两，滑石二钱半，为末，蜜丸梧子大。每服五十丸，温水下，未通，再服”（卷五十，引《和剂局方》）。还有“老人秘塞绵黄芪、陈皮去白各半两，为末。每服三钱，用大麻子一合，研烂，以水滤浆，煎至乳起，入白蜜一匙，再煎沸，调药空心服，甚者不过二服。此药不冷不热，常服无秘塞之患，其效如神”（卷十二，引《和剂局方》）。再如治小儿“初生便闭甘草、枳壳煨各一钱，水半盏煎服”（卷十二，引《全幼心鉴》）。
对“痔病秘结，用此宽肠。黄连、枳壳各等份，为末，糊丸梧子大。每服五十丸，空心米饮下”（卷十三，引《医方大成》）。再如“大便不通十日至一月者。肘后方：冬葵子三升，水四升，煮取一升服。不瘥更作。圣惠：用冬葵子末、人乳汁等份，和服立通”（卷十六）。对“二便不通诸药不效。紫花扁竹根，生水边者佳，研汁一盏服，即通”（卷十七，引《普济方》）。再如“风秘气秘萝卜子炒一合擂水，和皂荚末二钱服，立通（卷二十六，引《寿域神方》）。若“大肠虚闭因汗多，津液耗涸者，沉香一两，肉苁蓉酒浸焙二两，各研末，以麻仁研汁作糊，丸梧子大。每服一百丸，蜜汤下”（卷三十四，引《济生方》）。《本草纲目》根据便秘有热、有风、有气、有血、有湿、有虚之不同证型，精选前贤的不同治法与方药，使历代有关便秘疗效之精粹得以继承保留，丰富和完善了中医便秘治疗学的理论和方法。
2.导秘结巧施外治