第6章 噎嗝 (3)
清代医家叶天士所举病案治则用方，至今依然为临床医师习用，叶天士不愧为临床之大家。
十九、尤怡《金匮翼》：或痰或血或津枯
1.《金匮翼·噎膈反胃统论》：“噎膈之病，有虚有实，实者或痰或血，附着胃脘与气相搏，翳膜外裹，或复吐出，膈气暂宽，旋复如初，虚者，津枯不泽，气少不充，胃脘干瘪，食涩不下。虚则润养，实则疏沦，不可不辨也。”
2.《金匮翼·噎膈反胃统论》：“夫膈噎，胃病也，始先未必燥结，久之乃有大便秘少，若羊矢之证，此因胃中津气上逆，不得下行而然，乃胃病及肠，非肠病及胃也。”
3.《金匮翼·噎膈反胃统论》：“噎膈之证，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多，若壮年气盛，非血即痰。”
清代医家尤在泾从虚实两端分述噎膈，指出“实者或痰或血，虚者津枯不泽”，观后世医家大多从祛痰、化瘀、滋补治疗本病，可知尤在泾之论是很有见地的。其次还指出本病病久之大便秘少，是“胃病及肠，非肠病及胃”，值得医家们对腑气上逆而为膈的观点做一重新思考。
二十、沈金鳌《杂病源流犀烛》养血润燥
清代《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品概勿轻下。”
明代方隅对于噎膈用养血润燥的治疗方法体会也很深，指出“噎膈不可妄投燥热之药，如其以火济火，何以异于刺人而杀之也，吾闻治之之法，必须清健脾，行痞塞以转泰，助阴抑阳，全化育以和中，宜用生津养血之剂。”
二十一、林佩琴《类证治裁》噎与膈的病机不同
《类证治裁·噎膈反胃论治》：“噎者，咽下梗塞，水饮可行，食物难入，由痰气之阻于上也，膈者胃脘窄隘，食下拒痛，由血液之槁于中也。”
清代医家林佩琴阐明噎与膈，不仅病患部位和临床表现不同，而且噎与膈的病机亦有不同：噎由痰气阻于上，膈由血液槁于中。
二十二、姜礼《风痨臌膈四大证治》祛邪扶正，行瘀
1.《风痨臌膈四大证治·噎膈反胃》：“殊不知噎膈之本虽虚，而痰、火、气、血日久凝滞，瘀塞道路，胶固不通，以致食物难入，或虽入而复出，于此时也，若不先以劫夺之药开其固结，而滋补之味又安能透其关扃耶？但关开食进之后，即当继以补益之剂，续进饮食，病自愈矣。”
2.《风痨臌膈四大证治·噎膈反胃》：“大抵噎膈之证，多有结痰瘀血相停，若不去之，病必不除。然结散之后，惟在谨慎缓调，戒口绝欲，千日把持，庶可痊愈，否则愈而复发，中气既伤，难可再劫，死者多矣。噎膈既愈之后，不可便与粥饮及诸杂物，每用人参五钱，陈皮二钱，作汤细啜，以扶胃气。旬日半月间，方可小试陈仓米饮，渐进糜粥，进之早者，多致不救，年高病人元气败坏，手足寒冷，粪如羊屎沫大出者，皆不治。不守禁忌，若怒若郁者，皆不治。”
3.《风痨臌膈四大证治·噎膈反胃》：“消痰顺气，清膈行瘀”。
清代医家姜礼把噎膈病的病因病机归纳为痰火气血日久凝滞，瘀塞道路。虽其本为虚，但邪之不去，病必不除，故治当先以动夺之药开其固结，继以补益之剂，续用饮食。这与《杂病证治准绳》之“用药之时，更详轻重，假如秘久，慎勿顿攻，总得攻开，必虑后患，宜先润养，小著汤丸，累累加之，关扃自透”治疗先后上略有不同，然而二人在具体实践中，重视祛邪与扶正的关系，临证时小心谨慎，如临深渊，则又所见略同，这些都是非常值得我们学习的。
提出消痰顺气，清膈行瘀是治标的大法，深合临床。事实上，远至金元时期之李东垣、朱丹溪，近则其同代之何梦瑶、叶天士也都已看到治疗本病需行瘀，并施之临床，然今世之医把活血化瘀之法作为治疗噎膈的通治之法，则又有滥用及太过之嫌矣。
二十三、吴静峰《医学噎膈集成》噎膈病专著
1.《医学噎膈集成·噎膈反胃治法论》：“噎膈之症，本肝气郁结，阻塞升降之路，上则咽喉肿痛，饮食难下，下则肠胃干涩，大便秘结。”
2.《医学噎膈集成·噎膈反胃治法论》：“膈本水亏之症。肠胃干涩，饮食入胃，不能下行，故上反而作吐；肠中无津，则大便如羊屎。”
3.《医学噎膈集成·噎膈反胃治法论》：“噎膈口吐白沫，原是病气上逆，挟腹中之津液，皆上行而吐诸口。脏腑不得津液之养，久之则喉门细小，饮食不能多进，强咽一口，移时方能下去；再积久，而贲门亦狭，肠胃必然干涩，一口结成一个弹子，故大便如羊屎。干粪下行，黏糙肠腑，故腹痛如刀绞。皆因口吐白沫，津液上逆，不能下润肠腑，以有此二症。”
4.《医学噎膈集成·噎膈反胃治法论》：“白沫满口，见食则吐，是病气挟中，下焦之液，上逆作吐。”
５.《医学噎膈集成·噎膈反胃治法论》：“考噎膈，翻胃之医案，治疗原有后先，首在解郁，次在补水，三在引上焦之液以下行。”
6.《医学噎膈集成·噎膈反胃治法论》：“节饮食以调脏腑，戒酒色以养精神，除烦恼则气自平，谢事务则心不劳。”
清代医家吴静峰著《医学噎膈集成》是噎膈病惟一的专著，所引原文可知，吴静峰论述噎膈病机主要有三大要点：一是肝郁，二是水亏，三是气逆，故而治疗上重在解郁、降逆、养津，并列有方剂八十二则，可资后人借鉴。此外提出了治疗分先后的论述，以及在预防和养生方面的观点，均为金玉之言。
二十四、王永炎主编《中医内科学》综论噎膈之因机症治
1.噎膈是由于食管干涩或食管狭窄而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽入胃，食入即吐为主要表现的一种病证，噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺，膈为格拒，指食管阻塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。
2.噎膈是以内伤饮食，情志，年老肾亏为主因，且三者之间相互影响，互为因果，共同致病，使气滞、痰阻、血瘀三种邪气阻于食管，而使食管狭窄。也可造成津伤血耗，失于濡润，食管干涩，食饮难下。本病以气滞，痰阻，血瘀标实，津枯血燥为本虚，在病理性质上表现为本虚标实，噎膈病位在于食管，属胃气所主，所以其病变脏腑关键在胃，又与肝脾肾有密切关系……肝脾肾功能失调，导致气、痰、血互结，津枯血燥而致的食管狭窄，食管干涩是噎膈的基本病机。
3.本病初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴养血润燥之品，后期以正虚为主，重在扶正，以滋阴养血，益气温阳为法，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。在临床上还应注意治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之品，治本应保护胃气，不宜多用滋腻之品。
《教材》综合了历代医著医论之长，详细解析了噎膈之病概念，论述了噎膈之病位、病因、病性、病机以及治则。对本病的认识已日趋于全面，为日后引进现代医学来研究本病打下了坚实的理论基础。
第二节 名医经验精粹
一、朱丹溪辨治噎膈经验 ［刘时觉.朱丹溪噎膈证治心法.时珍国医国药，2004；15（5）：301—302］
1.病因病机
朱丹溪基于其气血痰郁火的理论认识噎膈的病因病机。无论内伤外感，俱可使气血运行失常，“或因些少饮食不慎；或外冒风寒；或内感七情；或食味过厚，偏助阳气，积成膈热；或资禀充实，表实无汗；或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病”。尤其火热之伤，“气得炎上之化，有升无降，薰蒸清道，甚而至于上焦不纳，中焦不化，下焦不渗，辗转传变”，以及“气血两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用”，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，均可酿生噎膈。
朱丹溪详细阐述了噎膈病机特点：“其始也，胃液凝聚，无所容受；其久也，脾气耗散，传化渐迟；积而久也，血液俱耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。名虽不同，病出一体。”概括而言，积热挟痰，瘀血凝滞，津血枯槁，是噎膈的基本病机，《金匮钩玄》称膈噎乃反胃之渐，分血虚、气虚、有热、有痰四种证型：血虚者，脉必数而无力；气虚者，脉必缓而无力；气血俱虚者，则口中多出沫，但见沫大出者，必死；有热者，脉数而有力；有痰者，脉滑数。这也是判断预后的重要依据。《金匮钩玄》言：“粪如羊屎者断不可治，大肠无血故也。”就是依此来判断预后。
2.治法方药
据此病机认识，养血润燥就成为本病首要治法，《局方发挥》提出，“夫噎病生于血干。夫血，阴气也，阴主静，内外两静，则脏腑之火不起而金水二气有养，阴血自生，肠胃津润，传化合宜，何噎之有？”血虚用药以四物汤为主，加陈皮、桃仁、红花、甘草；兼气虚者，则以四君子汤为主。其次是理气导痰，《金匮钩玄》“有气滞痰结者，通气之药皆可用也。”导痰用二陈汤为主，无论血虚、气虚、有热，兼痰必用童便、竹沥、姜汁、牛羊乳。《丹溪心法·翻胃》则用“韭菜汁二两，牛乳一盏，用生姜汁半两和匀，温服效”，以韭菜汁消膈下瘀血，牛乳润燥补虚，佐以姜汁下气化痰和胃，配合甚为得当。《金匮钩玄》还载有验方二则，可资参考。治反胃方：马剥儿烧灰存性一钱重，好枣肉、平胃散二钱，温酒调服，食即可下。然后随病源调理，神效。又方：茱萸、黄连、贝母、瓜蒌、牛转草，牛转草为牛反刍到口腔中的草料。以上病机认识也决定本病禁忌燥热，《金匮钩玄》云：“大不可用香燥之药，服之必死。”此外必须谨身调养，《局方发挥》引用张鸡峰的话：噎当是神思间病，唯内观自养可以治之，病人必须谨身自爱。《金匮钩玄》则提出：“宜薄滋味。”
二、张锡纯治疗老年脾胃病经验 ［陈勇毅.张锡纯治疗老年脾胃病经验探要.浙江中医学院学报，1997；21（4）：36］
张锡纯从治疗一年近七旬者叟的噎膈证中恍悟，噎膈“系贲门有瘀血肿胀”，进而认为瘀血结滞是导致噎膈的重要病机，其治噎膈之法，“无论其病因如何，先服参赭培气汤二三剂，必然能进饮食，七八剂后，可于原方中加桃仁，红花各数钱，以服至痊愈为度。”“若初服见效，继服则不能递次见效者，可与原方中加三棱二钱，庶虫钱半”，“若其瘀血已成溃疡，而脓未尽出者，又宜投以穿山甲（代）、皂刺、乳香、没药、花粉、连翘诸药，以消散之”，如治一噎膈证，服药半年，更医十余人皆无效验，转觉病势增剧，张锡钝认为“其为瘀血致病无疑”，治宜“化其瘀血兼引其血下行”、“辅以培养气血之品，”药用桃仁，红花，土鳖虫，三七，消其瘀血，重用代赭石引血下行，党参，山药养胃气，天冬，天花粉滋胃液，10余剂后病愈。
三、吴静峰论治噎膈经验 ［王玲玲.《医学噎膈集成》学术思想简介.河南中医，2002；22（5）：22—23］
《医学噎膈集成》提出治疗本病“首在解郁，次在补水，三在引上焦之液以下行”。概括言之，解郁重在疏肝郁，养津液重在补脾阴、滋肾水，降逆气重在救胃阳、降冲气上逆。
1.疏肝郁 疏肝郁主以逍遥散加减，若痰湿郁结，则主以半夏厚朴汤。
2.降逆气