第6章 噎嗝 (2)
明代医家戴思恭认识到痰与气搏在本病发病中的作用，是为本病病因病机认识上的又一新解，后世附义者也众，如明代皇甫中《明医指掌》指出“如好酒之徒患此者，必是顽痰”。同时还创制了五膈宽中散、谷神嘉禾散等治疗噎膈的名方。
十、孙一奎《医旨绪余》噎与膈的病患部位不同
《医旨绪余·噎膈膜之辨》“夫饮食入于噎间，不能下噎，随即吐出，自噎而转，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之谓也。饮食下噎，至于膈间，不能下膈，乃徐吐出，自膈而转，故曰膈。”
明代医家孙一奎从病患部位上具体详明地阐发了噎与膈的区别：噎在噎间，不能下噎，自噎而转；膈在膈间，不能下膈，自膈而转。
十一、张景岳《景岳全书》病在脾肾
１.《景岳全书·杂证谟·噎膈》：“噎膈一证，必以忧愁、思虑、积劳、积郁，或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行，则噎膈病于上，精血枯涸，则燥结病于下。且凡人之脏气，胃司受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本。今既食饮停滞不行，或大便燥结不通，岂非运化失职，血脉不通之为病乎？而运行血脉之权，其在上者，非脾而何？其在下者，非肾而何？”
明代医家张景岳通过分析和综合前贤对噎膈病机的各种说法，提出本病病机要点在气结与阴伤，病关于胃，但其病之根源却在脾与肾。因而近代名医姚国美阐述云：噎膈多因于五志过极，或纵情嗜欲，如忧思过度则气结，气结则施化不行，色欲过度则伤阴，阴伤则精血亏耗，遂致运守失职，而脾中之生意不遂，五液无生，而胃中之津液枯涸，下焦虚火挟冲任二脉，直上阳明贲吸二门，终日为火燔燎，是以阳结于上，阴涸于下，隔塞不通，食不得入，纵入亦出。所以说噎膈虽发于咽喉，属于胃腑，其原实由于脾肾二脏也。这一观点比较全面地揭示了噎膈的发病机制，至今无出其右者。
２.《景岳全书·杂证谟·噎膈》：“盖反胃者，食犹能入，入而反出，故曰反胃，噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易；食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难，此其轻重之有不同也。且凡病反胃者，多能食，病噎膈者不能食，故噎膈之病，病于胸臆上焦，而反胃之病则病于中下二焦，此其见证之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源，以助化功；噎膈之治，多宜调养心脾，以舒结气，此其证候既有不同，故诊治亦当分类也。”
指出噎膈为气结不能行，反胃为阳虚不能化，两者病机迥异，故治法也不同，可谓是要言不烦，切中其要。
３.《景岳全书·杂证谟·噎膈》：“矧《内经》之言三阳结者，乃止言小肠膀胱，全与大肠无涉。盖三阳者，太阳也，手太阳小肠也，足太阳膀胱也，小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行，而传导失职，水不化则阴气不行，而清浊不分，此皆致结之由也。”
4.《景岳全书·杂证谟·噎膈》：“然人之病结者，本非一端，盖气能结，血亦能结，阳能结，阴亦能结，余非曰结必皆寒而全无热也，但阴结阳结自不同，有不可不辨耳，夫阳结者热结也，因火盛烁阴，所以干结，此惟表邪传里，及阳明实热者乃有之。然热结者，必有烦渴发热等证，洪大滑实等脉，最易辨也。若下有结闭，而上无热证，此阴结耳，安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也。夫噎膈之证，人皆知为内伤也，内伤至此，其脏气之健否为何如，而犹云为热，岂必使元阳尽去，而别有生生之道乎？噫！此余之所不解也，不得不辨！”
上两段反驳了张子和之力宗三阳热结观点，提出“下有结闭，而上无热证，此阴结耳，安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也”可见噎膈也不全为火热证，为更全面地认识噎膈病的本质，奠定基础。
5.《景岳全书·杂证谟·噎膈》：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈，肾主津液，而肾之气化主乎二阴，故上焦之噎膈，其责在脾，下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣，然泰交之道，天居地下，故必三阳出土而后万物由之，可见脾土之母，由下而升，褚侍中曰：外病疗内，上病救下，辨病脏之虚实，通病脏之子母，斯言得矣，不可忽也！”
提出治噎膈大法，当以脾肾为主，对于噎膈病中晚期的治疗，深合临床实践。同代的赵献可亦重视调实脾肾，尤其是滋肾养阴运用最多，指出“上病疗下，直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可挽于十中一二。”
十二、李中梓《医宗必读》噎塞多热，反胃多寒
1.《医宗必读·反胃噎塞》：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。脾胃虚伤，运行失职，不能熟腐五谷，变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽入胃，复反而出，反胃所由成也，二者皆在膈间受病，故通名为膈也。”
2.《医宗必读·反胃噎塞》：“噎塞之吐，即洁古之上焦吐；反胃之吐，既洁古之下焦吐。王太仆云：食不得入，是有火也；食入反出，是无火也。噎塞大都属热，反胃大都属寒，然亦不可拘也。脉大有力，当作热治；脉小无力，当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒，色之红赤而泽者为实热。以脉合证，以色合脉，庶乎无误。《经》曰：能合色脉，可以万全。”
3.《医宗必读·反胃噎塞》：“此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液，方欲养血生津，恐润剂有碍于中州，审其阴伤火旺者，当以养血为亟，脾伤阴盛者，当以温补为先。更有忧恚盘礴，火郁闭结，神不大衰，脉犹有力，当以仓公、河间之法下之。小小汤丸，累累加用，关扃自透，膈间痰盛，微微涌出，因而治下，药势易行，设或不行，蜜盐下导，始终勾引，自然宣通，此皆虚实阴阳之辨，临证之权衡也。或泥于《金匮》、《局方》，而偏主辛温；或泥于《玉机》、《心法》，而偏主清润。凡若是者，皆赖病合法耳，岂云法治病乎？”
明代医家李中梓认识到噎膈发病有虚，有痰，有气，有热等多个因素共同作用。阐明反胃与噎塞的病机有本质上的区别，即“噎塞大都属热，反胃大都属寒”，同时提醒无论是辨证还是治疗都仍要辨证看，切不可拘泥：“然亦不可拘也，脉大有力，当作热治，脉小无力，当作寒医，色之黄白而枯者为虚寒，色之红赤而泽者为实热，以脉合证，以色合脉，庶乎无误”，“或泥于金匮局方，而偏主辛温。或泥于玉机心法，而偏主清润，凡若是者，皆赖病合法耳，岂云法治病乎？”其牢固的辨证思想，值得后人学习。
十三、赵献可《医贯》噎膈与反胃、关格的鉴别
1.《医贯·噎膈》：“噎膈，翻胃，关格三者，各各不同，病原迥异，治宜区别，不可不辨也。噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，……翻胃者，饮食倍常，尽入于胃，但朝食暮吐，暮食朝吐，……关格者，粒米不饮食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐。”
2.《医贯·噎膈》：“惟男子年高者有之，年少者无噎膈。”
3.《医贯·噎膈》：“盖肾主为液，又肾主大小便，肾与膀胱一脏一腑，肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结则前后闭涩，下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。”
4.《医贯·噎膈》：“直须以六味地黄丸料大剂煎饮，久服可挽于十中一二。”
噎膈、反胃、关格均有呕吐一症，历代常将三病合论，然三者有大不相同之处，明代医家赵献可既描述了三者症状上鉴别要点，而且从病原、治疗上加以区别；同时，观察到噎膈系年高者发病多，其病位在胃之上咽喉胸膈，强调本病与肾阴不足密切相关，故主张治以六味地黄丸，是为可贵之处。
十四、李用粹《证治汇补》病因病机与治疗
1.《证治汇补·胸膈门·噎膈》：“噎分五种：有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者。虽有五种，总归七情之变。由气郁化火，火旺血枯，津液成痰，痰壅而食不化。”
2.《证治汇补·胸膈门·噎膈》：“治法：治宜养血生津，清痰降火，顺气调脾，抑肝开郁。治宜调养，治禁香燥，治禁泥滞。”
3.《证治汇补·胸膈门·噎膈》：“治在肺肾：夫阴血根于肾，阳气运于肺，胃中之气皆藉此滋生也。故有气衰不能运化生痰者，亦有血衰不能滋肾生火者，当养金水二脏，使阴血滋润，津液生而噎膈渐开也。”
清代医家李用粹总结了噎膈一病的病因有气滞、血瘀、火炎、痰凝、食积等，虽有五种，总归因于七情之变。治法上重视养血生津，清痰降火，顺气调脾，并提出了治在肺肾，治宜调养，治禁香燥，治禁泥滞等要则，指导着后世医家的临床实践。
十五、张璐《张氏医通》逆气之说
《张氏医通·噎膈》：“故知膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也，惟气逆，故水兴不能居润下之常，随气逆从耳。”
清代医家张璐认为不一定是津液枯槁，乃是“皆冲脉上行，逆气所作”。提出逆气之说，为临床使用和胃降冲治疗本病，提供了理论根据。
十六、程国彭《医学心悟》启膈散
《医学心悟·噎膈》：“凡噎膈症，不出胃脘干枯四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难入，槁在下脘者，食虽可入，久而复出。夫胃既槁矣，而复以燥药投之，不愈益其燥乎。是以大、小半夏二汤在噎膈门为禁例，予尝用启膈散开关，更佐以四君子汤调理脾胃，挟郁者，用逍遥散主之。虽然药逍遥而人不逍遥，亦无益也。”
清代医家程国彭继承了前人的学术思想，认为“凡噎膈症，不出胃脘干枯四字”，重视滋养胃阴治法，创制了治疗噎膈之名方启膈散及其加减应用，至今依是治疗本病的重要方剂。
十七、何梦瑶《医碥》病在咽喉
《医碥·反胃噎膈》：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”
《医碥·反胃噎膈》：“瘀血在膈间，阻碍饮食，代抵当丸芥子大三钱，……五灵脂为末，黄犬胆汁和丸龙眼大，每服一丸，好黄酒温服三次，亦行瘀之妙剂也。”
清代医家何梦瑶直截了当地指出本病病位在食管，以饮热酒者多见，符合现代医学临床解剖学及流行病学研究结果。并明示了有瘀血在膈间之情形，治当行瘀，反映了众多清代医家已日益体会到本病常有瘀血这一病理因素。
十八、叶天士《临证指南医案》临证总结
《临证指南医案·噎膈反胃》：“其阳结于上，阴亏于下，而为噎膈者，用通阳开痞，通补胃腑，以及进退黄连、附子泻心诸法，上热下寒为治。其肝阴、胃汁枯槁，及烦劳阳亢，肺胃津液枯而成噎膈者，用酸甘济阴，及润燥清燥为主。其液亏气滞，及阳衰血瘀而成噎膈者，用理气逐瘀，兼通血络为主。其胃阳虚而为噎膈、反胃，及忧郁痰阻而成者，用通补胃腑，辛热开浊，以及苦降辛通，佐以利痰清膈为主。其肝郁气逆而为噎膈者，两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃，气不降而为噎膈者，用轻剂清降，及苦辛寒开肺为主。”