呕吐 (6)
一、吴茱萸汤
【方名】 吴茱萸汤
【来源】
出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》。《伤寒论·厥阴篇》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”等三条应用了吴茱萸汤。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”等二处应用了吴茱萸汤。
【处方】 吴茱萸（汤洗）一升，人参三两，大枣（擘）十二枚，生姜（切）六两。
【用法】 以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
【功能】 温中补虚，降逆止呕。
【主治】 虚寒性呕吐证。食谷欲呕，畏寒喜热，或胃脘痛，吞酸嘈杂；或厥阴头痛，干呕吐涎；或少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。具体临床有以下几方面的应用。
1.胃中虚寒，食入欲吐，甚则腹胀作痛，吞酸嘈杂。慢性胃炎，胃神经官能症，溃疡病等见到此证，可酌予加减使用。
2.妊娠呕吐属脾胃虚寒者，可用本方加砂仁、苏梗等治疗。
3.血管神经性头痛、偏头痛、梅尼埃综合征、三叉神经痛等伴有干呕、吐涎沫者，可用本方加减使用。
【方解】
本方治证虽有阳明、厥阴、少阴之别，但其见症均有呕吐，这与胃中虚寒，浊阴上逆有关。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”胃属阳明，主受纳腐熟水谷，以降为顺。胃中虚寒，则不能纳谷，吞酸嘈杂，畏寒喜暧；胃气上逆，故呕吐，或食后欲呕，或干呕吐涎沫；寒性凝滞收引，故胃脘疼痛；厥阴之脉挟胃属肝，上出与督脉会于颠顶，肝胃虚寒，阴寒浊气随肝脉上冲，故颠顶头痛；肾阳不足，火不暖木，故吐利频作，手足逆冷。所以胃中虚寒，浊阴上逆为其共同的病机。治宜温中补虚，降逆止呕。方中吴茱萸性味辛热，能入肝肾脾胃，既可温胃止呕，又可暖肝止痛，更可温肾以止吐利，一药而三证皆宜，故为君药。重用生姜温胃散寒，降逆止呕，以助吴茱萸之力，用为臣药。病缘之于中虚，况胃气不降，则脾阳不升，故佐以人参温中补虚。大枣甘平，能益气健脾，调和诸药，既可助人参以补虚，又可配生姜以调和脾胃，用之为使药。四药配伍，共奏温中补虚，降逆止呕之功，使阴寒去，逆气平，而诸证自除。
【现代应用】
1.现代用法 吴茱萸9克，人参9克，大枣4枚，生姜18克。每日1剂，水煎服。
加减应用：若恶寒，四肢不温者，加肉桂；呕多者，加法半夏；气虚甚者，加黄芪、大枣；若湿盛，苔白厚腻者，加藿香、佩兰；胁肋胀者，加佛手、延胡索；心烦，舌红者，加川黄连、栀子；久吐伤胃阴，口干者，加沙参、百合。
2.治疗呕吐 ［柴清波，等.吴茱萸汤治疗呕吐50例报告.邯郸医学高等专科学校学报，2001；14（4）：321］
柴清波用吴茱萸汤治疗以呕吐为主症之疾病。临床症状主要表现为呕吐，呕吐物为胃内容物或痰涎或清水，伴眩晕、脘腹胀满或胃脘疼痛，遇寒加剧，得暖则舒，舌质淡或淡红，苔白或薄白，脉多沉细弦。症状可见“食谷欲呕”、“吐利”；手足逆冷；烦躁欲死；“干呕吐涎沫”、“头痛”等属胃寒呕吐或厥阴肝寒犯胃或少阴寒水侮脾等证。本组病例根据临床症状，辨证论治皆以“吴茱萸汤”为主的药物治疗。
结果：50例病人皆痊愈，病程短者10天，长者45天。
3.治疗更年期顽固性呕吐 ［王保定，等.吴茱萸汤治疗更年期顽固性呕吐体会.中原医刊，1996；23（10）：41］
王保定等以吴茱萸汤原方治疗更年期顽固性呕吐16例，重证者加清半夏。
结果：全部治愈。其中服药3天呕吐消失者5例，服药4天呕吐消失者4例。
4.治疗神经性呕吐 ［廖久兴.吴茱萸汤加减治疗神经性呕吐68例.湖南中医杂志，1996；12（5增刊）：21］
廖久兴用吴茱萸汤加减治疗神经性呕吐68例。若湿盛，苔白厚腻者，加藿香、佩兰；胁肋胀者，加沉香、青皮；舌红，心烦者，加川黄连、竹茹；久吐伤胃阴，口干者，加沙参、麦冬。
结果：显效61例；有效7例。
【研究进展】
1.镇吐作用 ［邱赛红，等.吴茱萸汤温胃止呕作用的实验研究.中药药理与临床，1998；14（3）：9］
给家鸽灌服吴茱萸汤水煎剂10克/千克，给药后1小时灌服2%硫酸铜溶液10毫升/千克，记录家鸽出现第1次呕吐的时间（呕吐潜伏期）及给硫酸铜后1小时内呕吐的次数，结果显示本方有显著的镇吐作用，其呕吐潜伏期和呕吐频率分别为（23.9±4.7）分钟和（3.5±0.8）次/小时，对照组分别为（16.60±4.80）分钟和（6.6±1.1）次/小时。正交试验证明，该方镇吐作用以吴茱萸最为重要，配伍生姜则加强，最佳组成为原方4药皆用。吴茱萸还能显著提高小鼠胃内物残存率，抑制大鼠胃条的自主活动，对抗辅酶A和氯化钡引起的胃痉挛。吴茱萸汤对正常大鼠还能减少胃液的分泌量，降低胃液酸度。
2.抗溃疡作用 ［唐映红，等.吴茱萸汤治疗脾虚证的实验研究.辽宁中医杂志，1990；（10）：43］
吴茱萸汤对冷水浸渍法所致大鼠应激性胃溃疡有明显减轻的作用，给药组溃疡指数为（7.2±1.0），显著低于对照组（15.7±1.8）。对大鼠幽门结扎性胃溃疡也有较好的防治作用，给药组溃疡指数为（14.2±7.7），显著低于对照组（39.4±8.2），并能使溃疡大鼠胃液分泌量明显减少，胃液pH值升高。
3.增强机体免疫功能 ［唐映红，等.吴茱萸汤治疗脾虚证的实验研究.辽宁中医杂志，1990；（10）：43］
给脾虚证免疫功能低下小鼠灌服吴茱萸汤水煎液20克/千克，每天1次，连续6天。
结果：小鼠免疫器官胸腺与体重的比值、单核巨噬细胞吞噬指数均明显高于对照组；同时小鼠的游泳时间也显著延长。说明吴茱萸汤可增强机体免疫功能，促进机体的恢复。
4.组方药量变化的研究 ［宁黎丽，等.吴茱萸汤药效物质基础的方法学研究.药学学报，2002；35（2）：131—134］
通过对吴茱萸汤进行组方药量变化，在原方基础上按正交试验法组成9个不同配比的处方，同时对其进行HPLC高效液相色谱法分析和镇痛与止呕两个指标的药理实验，对所得化学数据和药理数据进行逐步回归分析。
结果：确定吴茱萸汤的药效物质基础主要为产生X4，X9，X10和X12号色谱峰中的化学成分(已确认X9为吴茱萸次碱)。处方组成与药理数据的逐步回归分析结果和药理数据的方差分析结果基本一致：吴茱萸、生姜与镇痛、止呕作用皆呈正相关，并呈剂量依赖性；人参与镇痛作用呈负相关，与止呕作用无相关性；大枣与镇痛作用呈正相关，与止呕作用呈负相关。吴茱萸的回归系数在诸回归方程中均最大，确证了吴茱萸在处方中的君药地位。生姜在止呕实验中的回归系数较大，与文献中“姜素有呕家圣药之称”、“与吴茱萸相辅为用，可进一步加强温胃止呕作用”的报道一致。
二、小半夏汤
【方名】 小半夏汤
【来源】
出自汉代张仲景《金匮要略》。小半夏汤在《金匮要略》中共有三用，分别见于“呕吐”，“痰饮”，“黄疸”三篇之中。在《金匮要略·呕吐》中云：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。在《金匮要略·黄疸》又云：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之”。在《金匮要略·痰饮》中又云：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”。从以上诸条分析，不难看出小半夏汤主症是呕吐。若胃内停饮呕吐，兼有目眩，心悸者，治疗上用本方加茯苓，名“小半夏加茯苓汤”。此方在《金匮要略》中有二用，都见于痰饮篇中，均治水停心下，呕吐，心下痞，而目眩者。若本方去生姜，将半夏用量加大一倍，再加人参3两，白蜜1升，名“大半夏汤”，用于中虚呕吐较甚之“胃反呕吐者”。
【处方】 半夏1升、生姜半斤。
【用法】 上二味，以水七升，煮取一升，分温再服。
【功能】 和胃止呕，散饮降逆。
【主治】
呕吐不渴，心下有支饮者，以及诸呕吐谷不得下者；或阴黄误治，服用苦寒清热药，胃气大伤而哕者。或黄疸之湿偏重及阴黄，包括现代之黄疸型肝炎、肝硬化，症见恶心呕吐、腹胀便溏，苔腻者。
【方解】
本方中的半夏辛温，入脾、胃、肺经。辛能散温能燥，能温中散寒、燥湿和胃，含植物类固醇，能明显地抑制呕吐中枢，有良好的降逆镇吐作用。生姜也辛、微温，入脾、胃、肺经。能温中化湿，健脾开胃，促进胃液分泌和肠道蠕动，促进胃之血行而产生温暖感，能降逆止呕，尤长于温胃止呕。无论外感风寒，或水湿内停、妊娠恶阻等所致的胃气上逆而呕恶者，均颇有效，故称“姜为呕家圣药”。生姜配半夏，既可制约半夏的毒性，又能加强温胃散寒，化饮止呕的作用。本方为治呕吐的基本方。
【现代应用】
1.现代用法 半夏20克，生姜10克。每日1剂，水煎服。
加减应用：若气滞腹痛者，可加厚朴、枳壳行气除满，若脾气受困，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾。
2.治疗妊娠期呕吐 ［颜丽青.竹茹降逆汤与小半夏汤治疗妊娠期呕吐.长治医学院学报，1998；（6）：12］
治疗56例，治疗组31例，对照组25例。治疗组用竹茹降逆汤与小半夏汤治疗。
基本方剂：竹茹15克，茯苓35克，橘皮10克，生姜20克，半夏20克，炙甘草12克，体质虚弱者加党参30克。每日1剂，水煎服，分3次服或不分次服，以进量不吐为准。4剂为1个疗程。均以2个疗程为准。对照组采用一般镇吐治疗，口服维生素Ｂ620毫克，每日3次，连用8天为1个疗程。治疗组31例中，一般情况有明显改善者占92%，其中恶心症状消失者29例占97%，精神良好、食欲恢复正常者27例占87%。对照组25例中，恶心症状消失者10例占40%，精神良好、食欲恢复正常者12例占48%，一般情况有明显改善者占44%。用中药治疗的实验组止吐效果明显优于对照组。
3.治疗化疗所致呕吐 ［李晓玲.小半夏汤治疗121例肿瘤化疗所致呕吐的临床观察.川北医学院学报，1999；14（2）：59］
治疗121例肿瘤病人随机分为观察组64例和对照组57例。两组都用含有顺铂的化疗方案，于化疗期的第1天～第3天使用。联合化疗方案中还包括环磷酰胺、阿霉素、异环磷酰胺、丝裂霉素、平阳霉素、氟尿嘧啶等药。两组均于每次化疗药前15分钟和化疗药结束时静脉推注胃复安20毫克，而观察组还于化疗前3天至化疗第7天加服小半夏汤。方药为：制半夏15克，生姜20克。以水800毫升，中火煎取300毫升，每次服100毫升，每日3次，每天1剂。观察指标是在化疗开始后第1天～第7天出现的恶心、呕吐、食欲等情况。食欲分度：①进食正常；②进少量固体食物；③进流质饮食；④不能进食。恶心分度：①无恶心；②轻度恶心，不影响进食；③中度恶心，影响进食；④重度恶心，需卧床休息。止吐疗效判断主要根据呕吐次数：①完全缓解——无呕吐。②部分缓解——每日1～2次呕吐。③轻度缓解——每日3～4次呕吐。④无效——每日5次或每日5次以上呕吐。
结果：观察组病例的进食情况明显优于对照组。两组比较，第1天～第5天差异有显著意义。恶心程度比较：观察组中无恶心或轻度恶心的病例数明显高于对照组。两组比较，第1天～第5天差异有显著意义。止吐疗效比较：观察组止吐率明显高于对照组，第1天～第7天差异有显著意义。
【研究进展】
1.抗呕吐作用 ［王 枫，等.小半夏汤对抗顺铂所致呕吐的实验研究.浙江中医学院学报，2001；25(6)：44］
王枫为了解小半夏汤对化疗药顺铂引起神经递质改变的影响及其量效关系，探讨其防治化疗引起的恶心呕吐(CINV)的作用机制。用小鼠尾静脉注射顺铂制作动作模型，将小鼠随机分为：正常对照组，病理模型组，阳性对照组，小半夏汤组。各组均给药2周，用荧光分光测定5-HT（5-羟色胺）、DA（多巴胺）等指标。
结果：小半夏汤组小鼠脑组织5-HT、DA含量明显低于病理模型组(P＜0.01)。
结论：小半夏汤防治CINV的作用机制可能是影响5-HT、DA的分泌而起作用。