第4章 呕吐 (3)
善用大半夏汤凡朝食暮吐，或暮食朝吐，兼大便燥结，脉象虚缓等，病机皆为胃气虚。胃虚能纳，但不能化，胃气失降，水谷不能转输于肠，肠道津液匮乏，故上逆而吐。此胃气虚弱，津液不足导致胃反，故用益气升津、降逆润燥之大半夏汤主之。方中人参益气养胃以生津，半夏降逆开痞而止吐，白蜜入水扬之使甘味散于水中，水与蜜合为一体，以滋润肠道而通腑气，腑气通而胃气得降，胃气降而水谷得以转输，水谷精微得以资助，胃气复则中州转机利，胃气得降，则胃反可愈。
2.阴寒上逆之呕吐头痛
善用吴茱萸汤本方适用于临床出现呕而胸满及干呕吐涎沫头痛等症。虽临床症状表现不一，但病机相似，此两组症状均为胃虚寒凝或肝寒挟饮上逆，胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆，故呕而胸满。若兼肝寒犯胃，循经上冲颠顶，就会干呕吐涎沫，以吴茱萸汤温化寒饮，降逆止呕。故一方能兼治两症，吴茱萸苦温，能降肝胃寒逆，生姜辛温，能散胃中寒饮水气；人参、大枣补脾胃而益气，合用则干呕、头痛均止。
3.阳虚呕吐厥逆
善用四逆汤脉弱便利而厥，为内虚且寒之候，呕非火邪，而是阴气上逆，热非实邪，而是虚阳外越，此为阴寒内盛，阴盛格阳，阴阳离决之虚证，故曰“难治”，仲景选用四逆汤，目的在于回阳救逆，《金匮要略方论本议》：“附子辛热，干姜辛温，甘草甘平，强人借用，以急回其阳，勿令飞越，则呕可止也。”
4.胃肠实热呕吐
善用大黄甘草汤“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。胃肠为阳明之腑，以通降为顺。实热内壅，腑气不通，大肠传导失职，则大便秘结，胃失和降，气逆于上，故而呕吐。仲景以清热降逆之大黄甘草汤治之，使大黄荡热通腑，甘草甘缓固胃，两药同用，使积热从大便而去，胃气得以通降，则呕吐自愈。
５.少阳邪热呕吐
善用小柴胡汤“呕而发热，小柴胡汤主之”，乃邪在少阳所致，胆气上逆，犯胃则吐，少阳枢机不利，表里不和则发热。《金匮要略心典》曰：“呕而发热邪在少阳之经，欲止其吐，必解其邪，小柴胡乃和解少阳之治法也。少阳枢机利，邪热解，胆气降，胃气和，则呕平热解。”
6.干呕热利并见
善用黄芩加半夏汤此为干呕热利并见之证治，寒邪犯胃，胃气不和则呕吐，热邪迫肠，则下利，故用清热和胃之法以治之。《金匮要略心典》曰：“半夏生姜散逆于上，黄芩、芍药除热于里；上下俱病，中气必困，甘草、大枣合芍药、生姜以安神而正气也。”
7.寒热错杂呕吐
善用半夏泻心汤治疗呕而肠鸣，心下痞，其病机为病邪乘虚内陷，寒热互结于中，胃气虚则上逆致呕，脾虚不运，寒气下迫而肠鸣；病邪交接于中，则心下痞，病属中气虚滞、寒热交结之证，故用益气温中、清热开结之法为治。方中黄芩、黄连以清热，半夏、生姜降逆止呕，人参、甘草、大枣以养中气。
8.寒饮搏结，上中二焦气阻
善用生姜半夏汤寒饮搏结中焦而影响上焦，使胸中阴气闭郁，不得伸发，气之升降受阻，因而出现似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，以致心中烦乱不已，有无可奈何之感。治以生姜半夏汤辛散寒饮，舒展胸中阴气。
9.诸凡寒饮呕吐
善用小半夏汤所谓诸呕吐，是泛指一切呕吐。由于呕吐较剧，胃气上逆而不降，胃气不和而不纳，因而谷不得下。以药测证，小半夏汤病机在于寒饮滞胃，升降失司，胃气不和，故用散寒蠲饮、和胃降逆之法治之。呕吐病因有寒、热、虚、实之不同，小半夏汤为温散寒饮、降逆和胃、止呕之方，只适用于寒饮上逆之呕吐，并非一切呕吐均能主治。
10.中阳不足寒饮呕逆
善用半夏干姜散论中干呕、吐逆、吐涎沫，皆因虚寒之气上逆，胃气失于和降所治，此为中阳不足之胃虚吐逆证。故用温胃降逆之法主治。《金匮要略心典》曰：“干呕吐逆，胃中气逆也；吐涎沫者，上焦有寒，其哕迫也。与前干呕、吐涎沫、头痛不同，彼为厥阴阴气上逆，此是阳明寒气，逆气不下而已，故以半夏止逆消涎，干姜温中和气。浆水甘酸，调中引气，止呕哕也。”
11.水饮停滞呕吐
善用猪苓散水饮停滞呕吐，病位在胃，而言病在膈上，乃为先因膈热而引水，胃无燥热而不消。于是膈热与水饮相搏结，水饮使胃气上逆而呕吐，呕吐后而思水，是饮去阳复之征，故曰可解，所以当少少与之，以滋其虚燥，令胃气和则呕吐愈。其病机在于膈热脾虚，脾虚不足以运化精微，不能为胃行其津液，于是水饮上逆而呕吐；吐后水饮虽去，相应的胃气虚燥，故呕吐去而思水。此为脾虚水饮之呕吐证，故用健脾利水法主治。
12.胃有停饮，呕渴并见
善用茯苓泽泻汤本证论述水饮停滞之胃反证治。病因在于水饮，病机在于脾虚失运，转输无权，水饮留滞于中，胃气失降，水谷精微不能敷布，于是水饮与食物混杂而停滞于胃，胃气上逆而致呕吐，由于所食水谷，不能化生津液，水饮停滞于胃之胃反证。故用健脾利水化气散饮之法主治。尤在泾曰：“宜桂枝干姜散邪气，苓术、泽泻消水气也。”
13.呕吐是胃失和降、气逆于上的证候
其病因、病机虽有虚寒、实热、虚热、寒热错杂以及水饮停蓄等不同，治疗大法则以和胃降逆为主。小半夏汤用治“诸呕吐，谷不得下者”，则是这一大法的具体体现。呕吐属于虚寒的如胃反吐逆。朝食暮吐，暮食朝吐的大半夏汤证；胃气虚寒，肝气上逆的吴茱萸汤证和脾胃阳虚、阴盛格阳的四逆汤证；属于胃肠实热的，如食已即吐的大黄甘草汤证；属于少阳邪热迫于胃肠的，如呕而发热的小柴胡汤证和热利兼呕的黄芩加半夏生姜汤证；属于中焦气机痞塞，寒热错杂，如呕而肠鸣，心下痞的半夏泻心汤证；属于饮邪为患，如中阳不足，寒饮犯胃的半夏干姜散证，饮邪抑阳的生姜半夏汤与小半夏汤证。停饮胃反，吐而渴欲饮水的茯苓泽泻汤证，以及防止饮邪再留的猪苓散证。可谓，论述较详，辨证确切，施治灵活，体现了张仲景所云：“知犯何逆，随证治之”之原则，值得我们后人效仿。
二、董建华治疗呕吐经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·董建华.北京：中国中医药出版社，2001：160—165］
1.清热通腑，和胃降逆法
《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，……皆属于热”，“诸逆冲上，皆属于火”。胃为阳腑，宜降宜通。无论外感六淫或内伤七情，还是食滞不化，皆可导致胃气壅滞，气机郁滞，久郁不散则化热化火，火性炎上，浊气上逆，胃气不降，腑气不通而发生呕吐，多为食已即吐，伴胃中灼热，口渴喜饮，心烦满闷，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。当以清热通腑，和胃降逆为法。
黄连3克，黄芩10克，酒军3克，枳壳10克，苏梗10克，橘皮10克，清半夏10克，竹茹10克。
若烧心嘈杂加栀子10克，吴茱萸1.5克；泛酸明显加瓦楞子10克，乌贼骨10克；口渴饮冷加生石膏20克(先下)，知母10克；大便秘结加瓜蒌15克，槟榔10克；便干甚者加元明粉6克(冲)；热盛伤津，口干口渴者加芦根20克，花粉10克；伤食食少者加鸡内金6克，焦三仙各10克；嗳气频作加旋覆花10克(包)，代赭石15克(先下)；胃脘胀满加香橼皮10克，佛手6克。
2.芳化通降，和胃止呕
外感湿邪或内伤饮食，脾胃受困，气机阻滞，升降失司，清浊不分，胃失和降，水谷随气上逆而发生呕吐。并见胸闷腹胀，纳食不馨，口淡无味，苔白腻，脉濡滑。当以芳化通腑，和胃降逆为法。
藿香10克，佩兰10克，苍术10克，厚朴6克，蔻仁3克，陈皮10克，清半夏10克，枳壳10克，苏梗10克。
大便溏薄者加薏苡仁15克，茯苓10克；湿渐化热，苔白腻转黄，大便不爽，加槟榔10克，瓜蒌15克；尿黄不利者加茯苓10克，通草6克；口舌生疮者加木通6克，竹叶3克，生石膏20克(先煎)；胸膈胀闷加郁金10克，旋覆花10克(包)；胁肋胀痛加柴胡10克，白芍10克；头痛加川芎10克，菊花10克；食少纳呆加木香6克，砂仁3克。
3.疏肝理气，和胃通降法
《内经》曰：“足厥阴肝所生病者胸满呕逆。”忧思恼怒，七情不和，肝气郁结，疏泄失常，横逆犯胃，胃气不降，食随气逆发为呕吐。症见恶心呕吐，胸胁胀痛，噫气频作，急躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦滑。当以疏肝理气，和胃通降为法。
柴胡10克，白芍10克，香附10克，枳壳10克，青陈皮各6克，苏梗10克，清半夏10克，砂仁3克。
若心烦易怒加栀子10克，丹皮10克；有胆结石者加金钱草15克，海金沙15克(包)，鸡内金6克；胸闷憋气加广郁金10克，木香6克；口苦口干者加山栀子10克，黄芩10克。
4.清热化湿，和胃通腑法