痞满（7）
胃宜润，润则降，不润则燥，可反降为逆，或气机壅满，升降失司为胀为满为痞，或隐痛，或舌津少，脉细或细数，均为阴虚或阴虚虚火内生，气机不畅所引起。治疗当养阴调气，辛润降胃。基本处方：
沙参10克，麦冬10克，白芍10克，石斛10克，金铃子10克，香附10克，绿萼梅10克。
舌红口干等阴虚明显，加乌梅3克，甘草3克，元参10克；胃脘有烧灼感，胃有郁火，加黄连3克，山栀子10克，丹皮10克；食少便溏等胃气虚者，去金铃子、香附、绿萼梅，加太子参10克，淮山药10克，焦三仙各10克，木香6克，砂仁3克(后下)。
10.辛开苦降法
适用于寒热错杂证，多因脾胃久病，或素体脾胃亏虚，寒湿内生，复因邪滞，蕴郁化热，故胃胀胃痛有冷感，有时烧心，但不敢进生冷，舌苔黄或黄腻，舌或红或偏淡。治宜寒热并用，辛开苦降。基本处方：
黄连3克，黄芩10克，清半夏10克，干姜6克，党参10克，香附子10克，香橼皮10克，甘草3克。
热偏重，口苦烧心甚，苔黄腻，去干姜，加山栀子10克，竹茹6克，茯苓10克；胃脘冷痛，寒偏重，加高良姜10克，荜澄茄10克；腹鸣下利，加生姜2片，茯苓10克，炒白术10克。
11.治疗用药特点
（1）主用通降，慎用开破：伤寒所致痞满，病在肺胃，治宜宣泄；杂病所致痞满，在脾胃肝，治宜辛通。腹胀无论虚实，实邪无论食积气滞、湿困痰阻，还是虚实兼挟，总为气滞中焦，通降失司所致，故治疗必须着眼于一个“通”字。“六腑以通为用”，通则气机能顺畅，通则胃气才能降和，不致滞而为胀为满。而通之之法，各有不同，应当根据病机采用相应治法。但重要的是调气通降，气机通顺了，才有助于祛除其他病邪，补药才能达病所。所以无论补泻，调气通降药总要配伍运用。而通降调气药的运用，又要分上焦、中焦、下焦和气滞所属脏腑，还要区别药性的寒热温凉，用之才能恰当。例如，痞胀位置偏上，病在中上焦，则用柴胡、郁金、降香、绿萼梅、八月札、路路通等；胀在中焦，多选陈皮、香橼皮、佛手、枳壳；胀在下焦，多取乌药、槟榔、川楝子、小茴香等。病在肝经，多取柴胡、娑罗子等。病在脾胃经，则用陈皮、香橼皮、大腹皮等。如需温而行之，多取木香、砂仁、乌药、陈皮；若要凉而行之，则取枳实、川楝子等。
（2）补法宜慎：补药多属甘味，甘能生满壅湿，补则滞气，并使药物不能达于病所，故痞胀必须慎用补法。实证忌用补法，虚实夹杂者，一定要权衡虚实多寡，缓急轻重。七分实，三分虚，就当先用疏理，邪去胀消才可以补；如三分实七分虚，则攻补兼施，做到补而不碍气机，调气而不伤正。破气药要少用，如莪术、三棱等。补药一般用清补法，而不峻补壅补，如参用太子参或党参，芪用生黄芪。熟地黄、当归、元参之类腻补，在气滞者甚少使用，即使对阴血虚，也只用沙参、麦冬、丹参等。对虚实兼挟者，也不主张过用疏理，因为愈疏则胃气愈加虚陷，胃气也随疏随滞，故往往疏补结合，升降并用，并掌握好虚实和疏补的分寸。
如腹胀便稀，则以升清调补为主，党参、黄芪、山药、扁豆常用；如腹胀便干，则以降浊为主，如酒当归、升麻、大腹皮、枳壳、瓜蒌等，再适当配用升补药。对于痞胀之属于纯虚无邪者(在临床少见)，也同样不能只补不行，而要补中兼通，如补气少佐行气，五味异功散之用陈皮，补中益气汤之用升麻、柴胡、陈皮，并往往再加少量香橼皮、佛手，做到补而不滞。有些胀满，虽全由虚证引起，但既见胀满，胀本身属实邪，故治疗仍不能只补不通。例如胃下垂病人，大多数由中虚清气下陷所致，病人乏力形瘦，头晕纳差便溏，一派虚陷之象，似当升补。但由于症见食后脘腹胀满难忍，甚者少腹亦胀，气水内停，按之辘辘有声，大便难下等实象，故不能因为由虚所致而蛮补，补则“不消胀而胀自除”，临床每用升降补疏结合，在补中益气汤中加入通降之品，如鸡内金、枳壳、香橼皮等，效果比单用补气升清为好，这种认识可得到许多临床实例的验证。
八、李克绍治疗痞满经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·李克绍.北京：中国中医药出版社，2001：19—23］
李克绍，1910年10月出生。山东中医药大学教授，著有《金匮要略浅释》、《伤寒解惑论》、《伤寒论语释》、《伤寒百问》，连载于《山东中医学院学报》、《伤寒串讲》、《漫话胃肠病的中医治疗》。在全国各主要医刊上发表的论文，达70余篇。
1.水饮结聚的痞硬
水饮致成的痞硬，实质是胃壁或兼胃周围水肿，多出现在慢性胃炎的病人，常舌质胖大，口干多饮，饮不解渴，并且小便量大都比正常人为少，有的舌上能出现白沙苔——像一层白色的沙砾满铺在舌上那样的舌苔。
（1）枳术汤(《金匮要略》)：治水饮结聚的心下坚大如盘，边如旋盘。枳实、白术各15克。水煎服。
本方散水消痞，药简效速，被称为健脾导滞的基本方。金·张元素将本方白术用量倍于枳实，做成丸剂，名枳术丸，治疗胃虚有湿，食不消化，气壅痰聚，胃脘痞闷等症。李东垣又把枳术丸加味，制成枳实消痞丸，治胃脘痞闷胀饱，嗳气厌食，大便不调等症，功能开胃进食，是有效的名方。
（2）枳实消痞丸方：枳实、黄连各15克，白术、人参、半夏曲各9克，厚朴12克，干姜、炙甘草、白茯苓、麦芽各6克。共研为细末，汤浸蒸饼和丸，梧桐子大，每服5～10丸，不拘时，白汤送下。
2.湿热结聚的痞硬
湿热痞硬，必舌苔黄厚，食欲缺乏，或兼呕吐，或兼肠鸣腹泻。治疗时以干姜配黄连为主药，干姜味辛，能散；黄连味苦，能降，这叫做辛开苦降。半夏泻心汤，就是以干姜、黄连为主药的治湿热痞硬的一张名方。
半夏泻心汤(《伤寒论》)：治心下痞硬及呕而肠鸣腹泻。
半夏10克，党参、黄芩、干姜各9克，炙甘草6克，黄连3克，大枣4枚。水煎服。
3.胃虚痞硬
这样的痞硬，有由久病胃虚出现的，有经过多次服泻下药或破气药、消导药所致成的。这是真虚假实证，它比上述两种痞硬按之更硬，或者按之则痛，服破气消导药，痞硬不但不消散，反而更会加重。应在相应的方药中，重加人参为主，才能使腹软痞消。
4.胃寒痞硬 胃阳虚衰，寒凝气滞所形成的痞硬，常伴有腹泻鸭溏，脉迟肢冷，舌淡苔滑等虚寒症状，治疗时忌用寒凉药，当重用干姜，以理中汤为最好。
理中汤方：
干姜9克，人参9克，炒白术9克，炙甘草6克。水煎服。
最后附带说明一个问题：上述治痞硬的方中，用白术的不少。有用以散水行湿的，有用以健补脾胃的。用以散水的，必须生用；用以健补脾胃的，则要炒用。
第2章 痞满（8）