第2章 痞满 (1)
痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位可分有胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部，故心下痞又可称胃痞。
胃脘部满闷不舒是临床上很常见的一个症状，大致可包括西医学中的慢性胃炎、胃十二指肠球部溃疡、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病。其他疾病如慢性肝炎、慢性胆囊炎在其疾病发展过程中若出现心下痞满症状，也可参照本病辨证施治。
痞满一病首见于《黄帝内经》，称之为满、痞、痞满、痞塞等。对痞满的认识源于《内经》，辨证论治奠基于仲景，隋唐时期有所充实，金元时代逐渐深入，明清期间日趋完善。前人有关痞满证候、病因病机和辨治理论或实践都为后世进一步研究本病奠定了基础。
第一节 名著经典精讲
一、《黄帝内经》“痞”之病名
1.《素问·五常政大论》：“备化之纪……其病否，……卑监之纪……其病留满否塞。”
2.《素问·至真要大论》：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒、胸膈不利、心痛否满”。
3.《素问·六元正纪大论》：“太阴所至，为积饮否隔。”
上三条最早提出痞满的病名。论痞之源，首见于《黄帝内经》，其主要称为否、满、否塞、否隔，否与痞二者相通用。
4.《素问·太阴阳明论》：“饮食不节、起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则满闭塞。”
5.《素问·生气通天论》：“味过于甘，心气喘满。”
6.《素问·异法方宜论》：“脏寒生满病。”
7.《素问·厥论》：“厥或令人腹满。”
8.《素问·脏气法时论》：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘛，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”
9.《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”
上条文对痞满的病因病机进行了论述，提出饮食、起居、冷暖等因素可导致本病。与本病相关的脏腑主要是脾与胃。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，清气升浊气降则人体气机调畅。若外邪入里，饮食不节，食滞于中，脾元受伤，胃气不行，升降失职，气机紊乱可导致浊气上逆而致胀满。
10.《素问·阴阳应象大论》：“中满者，泻之于内。”
上文最早提出以消导之法治疗痞满。
二、张仲景《伤寒论》、《金匮要略》痞满的病因及辨证治疗
1.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”
2.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第154条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
3.《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。
上条文提出了痞满的成因和症状。脉浮而紧，是太阳伤寒的主脉，应该用辛温发汗之剂，使寒邪从表而解，若反用下法，使正气受损，外邪陷入胃肠，寒热错杂，互结于心下胃脘，气机不畅，则成心下痞满；因中气损伤，则脾胃升降失常，以致清阳不升，浊阴不降，故上为呕吐或干呕，下为肠鸣下利。但临床所见痞证，并非均是误下而成，凡因脾胃功能紊乱，阴阳失调，气机不畅，升降失常，均可致痞。张仲景还提出了痞满与结胸的区别。痞满按之柔软但不疼痛，而结胸证心下满而痛，按之石硬，手不可近，两者有显著的不同。
4.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》笫159条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”
５.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第169条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。
上条文提出痞证虽具而表证未解的治疗，此时当先解表邪，表解乃可治痞。由于痞证的成因及伴随症状的不同，故治疗也有异。若心下痞，胃有实火者，可用大黄黄连泻心汤。
6.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第160条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。
上文提出了痞证而兼阳虚的症状与治法。卫阳虚则恶寒自汗，邪热盛则心下痞满，宜扶阳散痞，用附子泻心汤治疗。
7.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第162条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。
本条文提出了伤寒虽汗出表证巳解，但因胃气不振，余热与停滞之水气互结，致“心下痞硬”；胃中不和，故干呕食臭；土虚不能制水、可见“腹中雷鸣而下利”等证。生姜泻心汤有和胃降逆、利水散痞的作用。主要用于治疗脾胃虚所致痞证。
8.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第163条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚、客气上逆、故使硬也，甘草泻心汤主之”。
本条文提出了胃虚致痞之证，误下后，其痞益甚，这是方不对证，宜用甘草泻心汤以补虚消痞。
9.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第166条：“伤寒发汗、若吐、若下、解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。
本条文提出伤寒经发汗、吐、下后，若见心下痞，噫气者，用旋覆代赭汤治疗。与甘草泻心汤一样，均能补虚消痞，但本方偏于降逆和胃。如《注解伤寒论》曰：“大邪虽解，以曾发汗吐下，胃气弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，嗳气不除，与旋覆代赭汤降虚气而和胃。硬则气坚，咸味可以软之，旋覆之咸，以软痞硬。虚则气浮，重剂可以镇之，代赭石之重，以镇虚逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞。甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱”。
10.《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。
本方用于治疗少阳与阳明合病。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，或下利，舌苔黄，脉弦有力者。此为少阳病未解，邪入阳明化热成实所致。因少阳病未解，故仍有往来寒热，胸胁苦满；邪入阳明化热，则心烦较甚；化热成实，胃失和降而上逆，则呕吐不止。或见胁热下利，乃是邪入里化热，里热下迫所致。本方所治之痞以实痞为主。
11.《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。
本条文提出了胃有停饮，水饮阻滞中阳，气机不畅，故心中痞塞不通，水饮上冲则呕恶。宜用桂枝生姜枳实汤治疗。
张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中发展了《内经》关于“痞”的认识。他认为痞满之成因有外伤与内感之分，外感之痞每因误治传变、本虚标实所致。内伤之痞多因脾胃虚或痰食水饮所造成。痞病之诊断：“但满而不痛”、“心下痞、按之濡”、“按之自濡但气痞耳”，均为诊断痞病的要点。并特别指出痞病与阳明腑实、结胸硬痛的区别。由于痞病的病因复杂，临床表现不一，故治疗上也有所不同。他创立了五泻心汤及旋覆代赭汤治疗痞证。对热聚于胃，心下痞，按之濡，关脉浮者，用大黄黄连泻心汤治疗；对热陷于内，阳虚于外，心下痞，恶寒汗出者，用附子泻心汤治疗；对胃气不和而挟水寒，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利者，用生姜泻心汤治疗；对脾胃虚较甚，客气上逆，心下痞硬满，下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心烦不得安者，用甘草泻心汤治疗；对胃气上逆较甚，呕而肠鸣，心下痞者，用半夏泻心汤治疗；对胃虚浊气上逆，心下痞硬，噫气不除者，用旋覆代赭汤治疗；对胃有停饮，饮阻中阳，心中痞，诸逆心悬痛者，用桂枝生姜枳实汤治疗。张仲景治痞，理法方药颇为周详，被后世视为治痞之规范。
三、巢元方《诸病源候论》以八痞论治
《诸病源候论·诸痞候》：“诸痞者，……方有八否，五否或六否，以其名状非一，故云诸否。”
隋代医家巢元方认为痞满的病因非止一端。且强调引起痞满的内在因素，探讨痞之病因病机。指出：“痞者，塞也，言脏腑痞塞不宣通也。”痞是因为“忧恚气积，或坠堕内损，”其病机为“荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外人，与卫气相搏，血气壅塞不通。”痞之症状为“腹内气结胀满，时时壮热。”
四、朱肱《类证活人书》宣畅气机乃为治疗痞满的基本法则
《类证活人书》：“审知是痞，先用桔梗枳壳汤尤妙，缘桔梗枳壳，行气下膈，先用之无不验也。”
宋代医家朱肱认为痞满之病机为中焦气机阻滞、升降失职，理气通导为治疗之首选。痞满常虚实夹杂，实中有虚，虚中有实，先用桔梗枳壳汤行气下膈，气机通畅，脾胃升降功能恢复正常，则痞满自消。
五、李东垣《脾胃论》元气虚弱，饮食不消之说
《脾胃论·论饮酒过伤》在橘皮枳术丸中云：“治老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞闷。”
金代医家李东垣论述了橘皮枳术丸治老人、小儿元气虚弱，饮食不消化，影响到脏腑功能不调，心下痞闷。又在他处论述枳术丸的功用为“治痞，消食强胃。”可见，消化功能差致饮食停滞是痞之病因，而元气虚弱是饮食不消之原因。枳术丸为李东垣的老师张元素根据仲景枳术汤之意化裁的，脾虚当补，气滞宜行。本方用白术气味苦甘，健脾燥湿而益脾元；枳实苦温泻痞闷而消积滞，术多枳1倍，意在先补后消使药不峻，复以荷叶烧饭为丸，取其升养脾胃之清气，以助白术健脾益胃之功，与枳实相配，一升清，一降浊，正合“脾宜升则健，胃宜降则和”之理。胃气强消化功能旺盛，就不会有饮食停滞，心下痞闷之感。现代药理学研究表明：枳术丸主要具有调节胃肠功能的作用，对不同病理生理状态的作用不尽相同，对自主神经系统有双向调节作用；能明显增加肝糖原，降低血糖，能明显提高实验动物耐缺氧能力，保护肝脏，并增加胆汁分泌。
六、朱丹溪《丹溪手镜》以血药论治
元代《丹溪手镜.痞》：“因误下多将脾胃之阴亡矣。因虚而下陷于心之分野，治宜升胃气，以血药治之。有湿土乘心下，为虚满，若大便秘结、能食，厚朴枳实主之。若大便利，芍药、陈皮主之。有食积痰滞，痞膈胸中，宜消导之。
痞病之因多认为由饮食不节、寒温不适、痰浊内阻或脾胃虚弱所致，治当消导、温补、清解、理气、化湿等。朱丹溪除以上治疗外，还以血药治之。因为瘀血壅滞，气机阻滞，自然痞闷不舒。李东垣也曾以血病论之，《脾胃论》：“脾无积血不痞。”“伤寒谓痞者，从血中来……杂病痞者，亦从血中来。”
七、朱、滕弘等《普济方》以脾胃虚弱论治
明代《普济方·虚劳心腹痞满》：“夫虚弱之人，气弱血虚，荣卫不足，复为寒邪所乘，食饮入胃，不能传化，停积于内，故中气痞塞，胃胀不通，故心腹痞满也。”
本条文论述脾胃虚弱可导致痞证。素体脾胃虚弱，脾失健运，运化失常，胃纳呆滞，饮食停滞而为痞满。
八、张景岳《景岳全书》辨治痞满，首分虚实
《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓，盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。实痞者可散可消；虚痞者非大加温补不可。此而错用，多致误人。”
明代张景岳认为对痞满的辨治应分虚痞与实痞两大证型论治。目前临床也多按此分类。实痞多因外邪、食积、情志、或痰浊等为患，致气机不畅，升降失常所致，以邪实为主要矛盾。
治实痞，重在疏理兼扶脾。其病机虽以邪实为主，但临床所见实痞者除实证之外，还有不同程度的脾胃受损现象，只是虚损较轻，尚未达到脾胃虚弱的程度，所以治疗实痞除以疏理气机，化痰消积，疏肝除痞为主外，还要适当加用顾护脾胃之品。治疗虚痞当补益脾胃为先。但虚痞虽以脾胃气虚为病变基础，但以满闷不舒，闭塞不通为直接病机特点，治疗在健脾益气时要适当疏导，气机通则痞满除。
九、龚廷贤《万病回春》中气伐伤，阴伏阳蓄
明代《万病回春》：“夫痞满者，非痞块之痞也，乃胸腹饱闷而不舒畅也，有气虚中满，有血虚中满，有食积中满，有脾泄中满，有痰膈中满，皆是七情内伤，六淫外侵，或醉饱饥饿失节，房劳过度，则脾土虚而受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升而阴自降而成天地不交之痞不通泰也。盖阴伏阳蓄，治用香砂养胃汤、加减枳壳丸，调养脾胃，使心肺之阳下降，肝肾之阴上升而成天地交泰，是无病也。”
痞满为无形之积，胸腹饱闷不舒畅是对本病生动的描述。尽管致病因素有七情内伤，醉饱饥饿失节，房劳过度，其病机为脾胃同居中焦，为全身气机升降之枢，阴气（寒、湿、痰浊、水饮等）凝伏，滞而不化，阻遏中阳，蓄而不达；或中焦虚寒，阴寒湿痰内生，气机升降失职，气壅中焦，升清降浊失职而成痞满。
十、虞抟《医学正传》胸中之气下陷而为心下痞