第一章 医案概述(8)
阅读医案，必须细心认真，切忌走马观花。但还须掌握方法，掌握窍门，方能读深读透，正确理解，领会要旨。阅读时主要应注意以下几点。
1.注意分析医案的体例特点
关于医案的体例特点，前已做了专门论述。学习阅读医案时，会看到不同写作手法、不同风格、不同体例类型的医案。应仔细分析，加以研究。可以说，每类医案，各具特点，各有千秋。读案时，要像画家赏画一样，需要用心揣摩，仔细体会，理出头绪，明了旨意，方能达到学习目的。
实际上，每种体例已经反映了医家一定的旨意。
如全面记述式的医案，旨在详述案情及诊治经过，其中至理留给读者研究分析；夹叙夹议式的医案，医者已融医话医案为一体，其思想观点已洋溢其间，明晓透彻，学者反复体会其旨趣，定会乐在其中；直言辨治要点的医案，其识证根据、治疗关键已明确昭示，只需读者留心研究，日久定会提高临床辨证施治能力；以案证理医案，目的在于以医案阐明医学理论，读这类医案，对于提高中医理论水平很有帮助，读案时要注意将已有的基本理论知识联系起来，加以强化和深化认识；再如形象比喻类、诗词骈文类医案，融生活现象、哲理、文理于医案之中，妙趣横生，读者在陶冶思想文化情操、享受其中旨趣意义时，更应广泛联想，启发思维，深化对中医学的认识；至于突出病因、病机、病证、脉象、辨证、治法以及体质等医案，其重点突出，旨意昭然，读案时尤当注意医家所明显突出的内容，加以仔细研究；对于较长的医案，应耐心阅读，尤其是复诊病案。寥寥数语的医案，常需读者反复揣摩，悟出所省略的内容，体会医家要旨，千万不可草草读过，不求甚解，否则将一无所获。当代中西医结合医案甚多，阅读此类医案，既要注意避免中西医对号入座，又要积极吸取现代医学检验诊断内容，从思维方法上进行中西医结合，提高中医微观辨证水平。
2.注意悟出医家的学术思想
医家的学术思想，不仅体现在医论著作当中，而且常常从医案中可反映出来。透过医案，可以悟出医家的学术思想。
如钱乙医案：东都张氏孙九岁，病肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子丸、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉肺药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。(《小儿药证直诀》卷中)
此证喘嗽闷乱，饮水不止，肺经早有蕴热，若投以泻肺清热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先以犀、珠、龙、麝等重坠耗真之药，诛伐无辜，反伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，此时此证，脾胃气虚，已成为病机的关键所在。钱氏先用使君子丸、益黄散补脾，候其脾气来复，饮食既进，再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。可知其识见老到，处理井然。充分显示了钱乙“小儿虚不能食当补脾”及“先实其脾，然后泻肺”的学术思想。
3.注意发现医家的诊察技巧
中医的疗效是建立在辨证的基础之上。而辨证的依据是患者的症状和体征。所以，详细观察患者的各种临床表现、掌握与病情有关的一切资料是辨证是否正确的关键所在。古今著名医家都有精深的望闻问切功夫，这在医案中有所体现，应加注意和运用。
如清代著名医家王孟英医案：里中张君雪沂令正，三十七岁。于乙巳年患经行腹痛，医进胶艾汤多剂，痛乃日盛，而加以呕吐。迄今十载，诸药备尝，迩年轻至益频，痛势益剧，满床乱滚，声彻比邻。乞余诊之，脉弦滑而数，曰：巅痛口渴乎？带多腰痛乎？汛色紫黑乎？病者惊以为神，惨容为之一展。余谓雪沂曰：此证不但温燥腻补不可用，即四物汤亦在禁例，宜乎遍访女科，而竟无一效也。与芩、连、栀、胆、茹、柏、蒿、薇、乌鲗、茅根、藕为剂。服至下月经行，即不吐，痛亦大减。此等药服逾半载，各恙悉蠲。(《王孟英医案》)
此案真令人拍案叫绝。痛经之证，人但知瘀血、虚寒所为。本案经行腹痛，久治不愈。王氏诊其脉弦滑而数，巧加三问，终得其症结所在。其切诊之功、望诊之神，精深而绝妙的诊察技巧和功底尽显其中，令人肃然起敬。
观察细节、注意差异是著名生物学家达尔文的特点。英国科学家乔治说：“观察者最好不仅注视而且必须搜寻每一个细节”。巴甫洛夫说：“应当学会观察、观察。不学会观察，你就永远当不了科学家。”
现在一个倾向性的问题是，近年来一些年轻的中医工作者，不善于从中医思维角度去观察病人，去搜集临床资料，甚至临床不摸脉、不看舌，不是从中医角度望、闻、问、切，取得临床资料，而是片面依靠现代医学的检验指标，结果难免辨证不准，方药必误。正如巴甫洛夫所批评说：“你们没有精心观察，虽是长眼睛的人等于盲人，你虽然是看了，但并没有看见。”当然，我们亦要注意应用现代各种检查手段和检验方法，结合中医思维，拿来为我所用，进行微观辨证，但不可顾此失彼，丢掉中医。
4.注意研究医家的识证要点
中医的基本特点之一为辨证论治。而辨证为前提，叶天士指出、“若识证不明，开口动手便错矣。”华岫云也说：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”辨证关键在于反映疾病本质特征的症状和体征，特别是在寒热错杂、虚实疑似之际，要识其假象，去伪存真。所以许多名医在撰写医案时着力描述辨证心法、识证要点，学习医案时要格外重视之。
如李中梓医案：社友韩茂远伤寒，九日以来口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？(《医宗必读·卷三》)
此案是“至实有羸状”的绝好见证。患者临床表现似为一派阴证虚象，然李氏根据趺阳脉大而有力，正是张景岳所谓的“独处藏奸”，断为腹有燥屎，用大承气汤下之而愈。其识证要点显然在脉。
再如喻昌医案：徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大躁，将门扉洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之症。奈何认为下症耶？……于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，嘎齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。(《寓意草》)
本案为真寒假热、真虚假实之证，喻氏识证关键在脉洪大无伦，重按无力。
5.注意观察复诊转方之变化
在连续复诊病案中，不但可以反映前诊的疗效，而且可以看出医家对疾病传变规律的认识，更能通过转方之法掌握医家的临床应变能力。所以秦伯未云：“凡医案观其变化处，最耐寻味。”因此在读案时对医案中治法的辨证和药物增减，要十分留心体会，以追寻名医思维历程。
如尤在泾医案：胃虚气热，干呕不便。橘皮竹茹汤，加芦根、粳米。再诊：呕止热退。石斛、茯苓、半夏、广皮、麦冬、粳米、芦根、枇杷叶。三诊：大便不通。生首乌、玄明粉、枳壳。四诊：大便通，脉和。惟宜滋养。石斛、归身、秦艽、白芍、丹皮、炙草、茯苓、广皮(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
证随机转，方随证变，这是转方的基本原则，即以病机证候的变化而变更治法方药。本案初诊见发热、干呕不便，为胃虚气逆，通降失司之证，方用参、粳补胃虚，芦、茹清胃热，姜、橘开痰气，药后逆气即平。二诊呕止热退，仍须养胃降逆。三诊因胃津未能即刻来复，肠腑燥热，见大便不通，脉实，推想症情较急，非甘寒濡润所能奏效，故取大承气汤法。不过大黄易生首乌，清热通便尚能生津，枳实易枳壳，意取降逆气，去厚朴之辛燥。四诊大便通，脉亦缓和，故惟滋养和调为宜。
6.认真分析辨治失误的原因
学习医案，不仅要学习成功的验案，也要学习那些失败的或者在治疗过程中走了弯路的医案。通过分析其辨治失误的原因，从中吸取经验教训，对提高辨治能力同样会起到促进作用。
如明代医家薛立斋曾治一男，“素不善调摄，唾痰口干，饮食不美，服化痰行气之剂，胸满腹胀，痰涎愈甚；服导痰理脾之剂，肝腹膨胀，二便不利；服分气利水之剂，腹大胁痛，不能睡卧；服破血消导之剂，两足皆肿，脉浮大不及寸”。后经薛氏朝用金匮肾气丸，夕用补中益气汤送肾气丸，服药三月，并用大补汤、还少丹调理半载而康。此案初由脾肾两虚所致，本属虚损，却先后用多种攻邪之法，一误再误，犯了“虚虚实实”之戒，遂致病剧。薛氏抓住病机，准确辨证，治以温补，守方久服，终使病愈。细读此类医案，认真分析辨治失误的原因，使人受益匪浅。
7.注重总结处方用药的独特经验
清代名医徐灵胎曾说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”著名医家岳美中说：“余谓中医治病，必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确实疗效的专病专方必须引起高度的重视。”
学习历代医案的过程中，常常会发现某医家治某病喜用某方某药。这是医家多年来的宝贵经验和特色，必须认真总结，借鉴应用。