第一章 医案概述(7)
再如张聿青医案：某，气虚多痰之质，偶食黏腻窒滞之物，气由此不行，湿由此不运，痰由此不化，营卫由此而阻，阴阳由此而乘，遂至阴阳相争，先寒后热，郁极而通，两次大汗，阴阳稍有协和，热势因之渐缓。然脾肺升降，仍为痰气所阻，右胁作痛，痰鸣带咳。盛纳在胃，运化在脾，所谓窒滞者，阳明也；气之不行，胃气之不行也；湿之不运，胃湿之不运也。脾为生痰之源，胃为贮痰之器，肺为出痰之窍，痰之不化，是胃中之痰不化也，阻于斯，滞于斯，寒热交争之下，热虽循减而胃中之痰湿已被熏蒸，于是随其阳土之性而欲化燥，舌苔火之焦黑。舌色如此而不甚热、不烦闷、不口渴引饮者，独何欤？以痰浊熏蒸化燥化热，皆由气机郁遏，津液不行。不若时邪之症，温气化热之后，烁液劫津而成燥也。阳明胃络上通于心，今胃中为痰湿弥漫之区，所以神机为之不运，神倦如寐，中脘极硬，脉象左寸微浮，关部混滑，尺部沉细，右寸细滞，关弦尺弱，证由痰湿食停阻，传变化燥，以平素气弱而致化火不足化燥不足，惟恐里气一虚，而痰湿内陷以致神迷。拟疏化痰湿，参入苦降辛开，即阳土宜清、阴土宜温之意，备诸方家采择。
制半夏二钱旋覆花一钱五分包光杏仁三钱赤白苓各二钱
磨枳实三分白蔻仁三分冲广橘红一钱淡干姜四分
川雅连三分生香附一钱五分
二诊：疏降胃府，苦辛开通，脉数稍退，舌焦黑顿化十七，郁蒸之热已退三舍，大便虽未通行，而中脘略软，频转矢气，亦属府气欲通之象，不可遽化，所谓伤食类伤寒者，即此是也，再拟疏化一法而步步顾其中阳，以防内陷神昏之变，备方家采择。
制半夏二钱橘红一钱生香附一钱五分淡干姜四分
磨枳实三分雅连二分光杏仁三钱旋覆花二钱
炒苏子三钱竹茹八分白蔻仁三分冲豆卷三钱(《张聿青医案》)
此案开门见山地指出患者为气虚多痰之质，进而说明体质在发病中的重要作用，治疗用药也特别兼顾体质。
(九)突出辨治要点，旨在启人心思者
此类医案，常能体现医者辨证论治的心法，示人以规矩准绳，颇能启人心扉，堪为医案教材之作。对于初学中医者来说，阅读此类医案，最能提高临床辨证能力和施治水平。
如王旭高医案：凡证于阴阳虚实疑似之间，最当详审。此证音低神倦似虚，而便泄臭水、中脘按痛，实也；肢冷脉细似阴，而小便热痛，阳也。至于舌白谵语，乃痰蒙火郁之证，而日暮烦躁，为阴虚阳盛之兆。鄙意百般怪症，多属乎痰，痰蒙火郁，清化不解，须从下夺，即使正虚，而虚中夹实，亦当先治其实耳。
羚羊角天竺黄石菖蒲橘红竹沥胆星鲜石斛茯神郁金姜汁另滚痰丸(《王旭高医案》)
请看金子久消渴案：口甜属脾热，龈烂属胃火；口渴引饮，热在上焦无疑；脘嘈求食，热在中焦显著；小便频多，热注下焦可知。照此形状，已成三消，脉象左大，舌苔薄腻。滋五脏之阴，泻三焦之火。(《金子久医案》)
又如尤在泾医案：真阳气弱，不荣于筋则阴缩，不固于里则精出，不卫于表则汗泄。此三者，每相因而见，其病在三阴之枢，非后世方法可治，古方八味丸，专服久服，当有验也。(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
另如柳宝诒医案：戴某，泄泻宜健脾，遗泄宜补肾，此一定之成法也。但细审病情，口疮足瘰，舌苔黄腻，脉象带数，胃口能纳不化，此必脾脏有蕴湿蒸郁，外及于胃，故久泄不止；内外相结，故遗泄时作。用药之法，当就脾脏清泄湿热，遽投补剂，转恐助邪。
于术小茅术黄柏(酒炒)砂仁(盐水炒)茵陈
广陈皮苡仁生甘草豆卷枳实
炙鸡内金荷叶松石猪肚丸(《柳宝诒医案》)
(十)重阐医理，以案阐理者
此类医案，重于阐理，医者欲通过医案来阐明某些理论观点和医学道理，案理结合，以案证理，以案明理。此类医案对于深化理解中医理论很有裨益。
如丁甘仁医案：陈左，精藏于肾，而主于心，精生于气，而役于神，神动于中，精驰于下，遗泄已久，心悸头晕，补精必安其神，安神必益其气，宜益气养阴，安神固泄。
炒潞党参6g朱茯神10g大砂仁2.4g研剪芡实10g
清炙黄芪10g生枣仁10g川黄柏2.4g熟女贞6g
大熟地12g青龙齿12g桑螵蛸10g明天冬6g
紫石英10g白莲须4.5g(《孟河丁氏医案》卷六)
本案旨在重点阐明遗精之病起于心脾肾，常因心肾不交、中气不足所致，治疗当以交通心肾，益气摄精为法的道理。通过叶氏这一医案之用药，不仅可学到叶天士治疗遗精病的经验，而且对精、气、神以及心脾肾之间密切关系有深入的理解。
(十一)形象比喻，深入浅出者
此类医案，巧取比喻，深入浅出，形象明了，发人深思，颇让读者体会领悟。然此类医案尚需熟谙中医辨证，注意观察社会生活现象，并善于将二者联系起来加以融会贯通、心领神会的医家方能做到。
古今名医善于取譬比喻者甚多，朱丹溪、王肯堂、汪石山、张志聪、张锡纯等皆有善于取譬之案。如张志聪用防风、杏子、苏叶三味利尿退肿，称之为“提壶揭盖”之法。张锡纯治跌仆呕吐称之为“正胆”等等。
再如《爱庐医案》云：“上腊严寒，生产受寒必甚。当时瘀露未畅脐下降痛，迄今五月未止。阅所服药，皆宗产后宜温之例，固属近是，惜未考经穴经隧耳。譬诸锁则买矣，何以不付以钥？买者不知，卖者当知。致使远途跋涉，幸遇善与人配钥者。肉桂，细辛研末饭丸。”
此案把肉桂、细辛两味，辛散温通比喻为开锁之钥，颇令读者心领神会。若能深入体味医案中之譬喻，不仅会使医理神悟，而且有无穷乐趣。
(十二)寥寥数语，突现主旨者
此类医案文字甚为简洁，虽有内容不够详尽之感，但医者意在突出其论治之意，有要言不烦、一箭中的之效。此类医案简明扼要，高深凝练，画龙点睛，能抓住要害，省去繁芜，突出主旨，可谓一锤定音，但是省略的病因病机方药等部分均靠续案的人反复琢磨，深思熟虑，悟出弦外之音，这样才能于无字处学到名医绝技。
如曹颖甫医案：大南门郭左，洞泄当分利。
川桂枝一钱猪茯苓各三钱生白术三钱炒泽泻二钱(《曹颖甫先生医案》)
此案为曹氏运用仲景五苓散全方治疗泄泻无度，空洞无物之“洞泄”证的范例。案中虽未记述脉证，但从用药推测，当有小便不利、腹鸣、渴欲饮水、脉濡等症。病机在于寒湿内停、脾气失运所致。
本案寥寥数语，可谓要言不烦。读者可以法测证。
(十三)诗词骈文，皆成医案者
此类医案是以诗词歌赋骈文的文体所撰写，可谓医文并茂。此种格式体例的医案，要求比较严格，文采丰富，方能下笔。阅读此类医案，不仅可使人学到医理，掌握中医辨证施治方法，而且可以领略医家的文学丰韵，提高医者的文化修养。
如诗体医案：年逾花甲肾气衰，心气不足血瘀来。面色白口唇青，胸闷心痛气息微。头晕耳鸣腰膝软，舌胖脉弱时结代。宣痹通阳兼除瘀，心肾双补缓缓图。
党参麦冬五味子瓜蒌皮薤白丹参
降香补骨脂苁蓉山萸肉寄生茯苓
炙甘草红花
聪聆之职。考六腑以通为补，七窍以空是求。该案对仗工整，生动活泼，妙喻贴切，令人百读不厌。
(十四)突出中医，衷中参西者
此类医案出自于近代和当代中医和中西医结合学家，常见于多种中医杂志和各类医案著作。如近代名医张锡纯、冉雪峰、岳美中、施今墨、蒲辅周等精通中医，又致力于中西结合，当代名医更多如此。他们的医案常以中医辨证施治为主，参合西医检查的各项指征与西医诊断的病名，甚或治疗用药，有些医案虽非纯属中医药之治，但对于中西医理论的沟通和中西两套治疗方法的理解和学习，甚有帮助。
此类中西医结合的医案很多，而且有愈来愈多之势，这是中医运用“拿来主义”的方法在临床实践运用的结果，它是时代的产物，是“与时共进”的体现。如岳美中以黄芪、赤小豆、苡米、糕米粥降尿蛋白，施今墨重用生山药、生黄芪降血糖、尿糖等等。
当代医案大多为此类医案。
如周仲瑛医案：汪某，男，37岁，工人。1995年5月30日初诊。
浮肿将近1个月，以下肢明显。眼睑轻度浮肿，咽充血，两肾区无叩击痛，血压12.0/9.3kPa。实验室检查：尿蛋白，24小时尿蛋白14g，尿盘状电泳大中分子蛋白尿，少许小分子。血K4.22mmol/L，Na139mmol/L，Cl96mmol/L，Ca2.20mmol/L。血胆固醇13.79mmol/L，(正常6.5)，血清白蛋白23.1g/L(正常30)。B超双肾境线饱满，皮质回声增强。某医院诊断为肾病综合征，予波尼松每日60mg，潘生丁每日159mg，用药将近1个月，现尿蛋白仍为。诊见浮肿以下肢为甚，按有明显凹陷，腹胀，腰酸痛，尿少色黄，尿意难尽，食纳平平，口干苦，舌质紫、苔中部黄腻、底白，脉小弦数。证属阴水，湿热瘀阻，气不化水。治拟益气利水，清化湿热，活血通络。
处方：生黄芪20g木防己12g炒苍术10g川黄柏10g
粉萆薢15g六月雪20g五加皮10g猪茯苓(各)15g
大腹皮10g石韦15g泽兰10g泽泻15g
鬼箭羽10g车前草10g。7剂。
6月7日二诊：药后浮肿明显减轻，尿量有增，小腹不胀，右耳闭气，尿检未见异常。原方7剂。
6月14日三诊：浮肿全消，自觉腰酸，夜寐早醒，尿黄，尿检仅脓细胞+。再予清利下焦，活血通络。前方去猪苓、大腹皮、车前草，加狗脊10g，川断12g。7剂。
药后患者仅自觉劳累后腰酸，偶有便溏。续按上法加减调治，病情稳定，尿检持续阴性，肾功能检查正常。激素逐渐减撤，观察近年，尿检始终呈阴性，血查胆固醇、血清白蛋白恢复正常值。
本案属中医“水肿”(阴水)病，为湿热瘀阻、气不化水证。西医因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、明显水肿而诊断为肾病综合征，虽用大剂量激素近月，仍未见效。而周氏采用中医辨证施治方药与病机相切，标本同治，取效迅速，充分显示了中医治疗慢性疑难病证的特色和肯定的疗效。本案中西医内容兼备，而突出中医，说明了中医疗效的神奇和可靠。
再如朱良春医案：
徐某，女，43岁。
初诊：1973年3月16日。
主诉：黄疸，纳少，胁痛已七日。宿有慢性肝炎已久，肝功能反复不正常；右胁胀痛，口干而苦，纳谷不振，迭进疏肝理气、健脾培中或滋养肝阴、清化湿热之剂，症情时剧时缓，迁延不愈。七日前发热，身目黄染，经治热退，惟黄疸未减，乃邀余前往会诊。
诊查：肌肤及巩膜黄染；肝于肋下触及2cm，质中，稍有压痛；脾于肋下未触及。肝功能化验：黄疸指数51U，胆红素94.0μmol/L，硫酸锌浊度试验18U，麝香草酚浊度试验18U，谷丙转氨酶284U。苔薄，舌质红、边衬紫，脉象弦细。
辨证：疫毒、瘀热郁结肝胆之黄疸(黄疸型肝炎)。
治法：清化疫毒，疏肝健脾，活血化瘀。
处方：豨莶草45g田基黄30g紫丹参18g芒硝3g(分冲)
石见穿30g生麦芽30g麸炒枳壳8g糯稻根30g
生甘草4.5g
药服十剂后，黄疸消退，症状缓解，食欲增加；又服药十剂，症情明显好转。肝功能复查：黄疸指数10U，硫酸锌浊度试验12U，麝香草酚浊度试验10.7U，谷丙转氨酶72U。继续调理巩固。随访，已早恢复工作。
四、怎样学习运用古今名医医案
阅读医案，目的在于应用和研究。那么，怎样阅读和研究运用古今医案呢？根据前人的方法，结合我们的体会，试从以下两方面加以总结，仅供读者参考。