第一章 医案概述(6)
三、中医医案体例类型研究
综观历代名家医案，既有医家门诊或出诊时当场记录者，又有诊治后追忆诊治过程，并加以总结记述者；既有出自医家本人之手笔，亦有弟子整理记录而作。古今医案，既可见于医案专著，也常见附于医论、医方、医话等医著之中。当代则更多的见之于各种中医药期刊杂志。
另外，由于历史朝代的不同，医家文化修养的不同，医案写作风格各异。不少医家平日诊务繁忙，故医案记载文字多寡不一，有的述案详细完备，有的载案简明扼要；有的长于议论，有的多于记实；有的注重倾吐教训，有的勤于总结经验；有的善于推求疾病机制，有的贵在阐明疗病心得。
尽管古今名家医案千姿百态，体例各异，风格独特，但归纳起来主要有以下类型：
(一)全面记述疾病治疗过程，较少议论者
此类医案虽略于辨证分析和医理阐述，但记述疾病治疗过程比较全面，使人甚感真切。其中至理，耐人寻味。
如高允旺医案：贺某，女，56岁，山西省大宁安古村人。1972年5月初诊。
自述患阵发性头痛，反复发作近十余年，起初怕寒、头痛、迎风则头痛剧烈，故常年戴帽子而防头痛发作。十几年来，帽子越来越大，就诊时她戴的帽子如做饭的大铁锅，直径有一尺五。她的帽子一年比一年的大，每月每年都往帽子上加一层，一共九层，最外三层有棉花一层，毛毯一层，狗皮一层。她戴上大帽子，在大宁城内赶集，人们认为她是“精神病”，围着一圈人看她。她曾到临汾太原等地看过，有的医生还真的按精神病治过。头痛还是头痛，帽子不但没减少，又加了一层。为了减轻头痛曾采取过措施，据统计她吃镇痛片总计一万八千片。西医诊断，神经性头痛。曾服过健脑汁、谷维素、卡马西平等，未曾控制头痛，有位名中医按阴虚阳亢，气血俱虚辨证，以滋阴潜阳、养血补血治疗，头痛仍不减轻。
来诊时已是夏天，还穿棉背心，自述头顶怕风，不戴帽子不行。诊见畏寒怕冷，两足不温，舌淡，薄白苔，脉弦沉缓，按脾肾阳虚辨证施治，投以吴茱萸汤加减，吴茱萸10g，党参12g，干姜15g，川乌10g，升麻12g，川芎40g，白芷20g，服药10剂，头痛有减，但仍感脑海空虚，怕寒、怕风、改用芎脑芷汤，一天1剂。
芎脑芷汤的组成：羊脑1个，川芎6g，白芷10g。制法：将羊脑热水烫之，使脑质变硬，挑净其中的筋血，放入沙锅内，加用500ml水放川芎和白芷盖上盖煎煮，一小时后除去药渣，吃脑喝汤。用法：一天服1剂，服两三剂为宜。三天后突然头痛大减，第二天棉帽子换成夹帽子，也不觉头痛得厉害，第四天就大胆的把帽子给摘了，也没有什么感觉。(《偏方治大病》)
本案所治顽固性头痛，虽有记述过于繁琐之感，但质朴真实可信，其治采用仲景吴茱萸汤加减，虽有疗效，但改用其偏方芎脑芷汤，终愈顽疾。本案重于详细记实，极少议论，可以说是治疗全过程的总结记录。
(二)详细记述辨证论治经过，夹叙夹议者
此类医案不仅记载了诊疗过程，而且更有医者所发议论和感慨，颇具医案、医话兼备之特点。一个案例，好似一则故事，生动感人，具有很强的可读性。
如徐大椿医案：松江五孝贤夫人，素有血证，时发时止，发则微嗽。又因感冒变成痰喘，不能着枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书调治无效，延余至。余曰：“此小青龙证也。”法曰：“我固知之，但弱体而素有血证，麻桂等药可用乎？”余曰：“急则治标，若更喘数日，则立毙矣！且治其新病，愈后再治其本病可也。”法曰：“诚然！然病家焉能知之？治本病而死，死而无怨，如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣！我乃行道之人，不能任其咎，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。”余曰：“然。服之有害，我自当之，但求先生不阻之耳。”遂与服，饮毕而气平就枕，终夕得安，然后以消痰润肺、养阴开胃之方以次调之，休乃复旧。法翁颇有学识，并非时俗之医，然能知而不能行者，盖欲涉艺行道，万一不中则谤声随之。余则不欲以此求名，故毅然用之也。凡举事一有利害关心，即不能大行我志，天下事尽然，岂独医也哉！(《洄溪医案·痰喘》)
此案不仅叙述了医治过程，而且边叙边议，畅谈心法，很有病案讨论的特点，对人教益非浅。
(三)先述病证名称，后载证治经过和辨证论治心法者
此类医案，开门见山，重在突出病名，然后分析病因病机，辨证论治，层层剥笋，主次分明，使人有纲可寻。
如张石顽医案：石顽治老僧悟庵，心悸善恐，遍服补养心神之药不应，天王补心丹服过数斤，悸、恐转增。面目四肢微有浮肿之状，乃求治于石顽。察其形，肥白不坚，诊其脉，濡弱而滑，此气虚痰饮浸渍于膈上也。遂以导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸、恐悉除。更以六君子加桂，水泛作丸，调补中气而安。(《张氏医通》卷六)
此类案例很多，首例病名，然后辨证论治，以病为纲，以证为目，病下分证，体现了中医先辨病后辨证的特点，旨在纲举目张。
(四)先述症状，后载证治经过和辨证论治心法者
此类医案，常将患者的主诉症状及其他兼证和体征全部罗列出来，然后加以辨证分析，审证求因，确定治法，处方用药。这类医案使人有水到渠成、顺理成章之感。
如曹仁伯医案：身热，手心热，少力，神倦，澼利，脉濡。此脾阳下陷，阳火上乘。甘温能除大热，正为此等证设也。补中益气汤加鳖甲。(《柳选四家医案·曹仁伯医案》)
再如秦伯未医案：男，41岁，1961年10月以来，每日腹泻，有时失禁遗裤，初为水泻，一天20多次，近变为鹜溏，一天四至七次不等，便前肠鸣辘辘，无腹疼感，纳食尚佳，脉细带弦，舌质红，苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运湿不化，直趋大肠为泻，泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵木现象，治法仍宜温养中焦为主，稍佐升清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。方药：党参、黄芪、山药、诃子、炮姜、炙草、红枣、葛根、升麻。(《谦斋医学讲稿》)
全面收集临床表现资料，即症状、体征，是辨证论治的前提和关键。此类医案，使人有据可证，从而达到法从证出。
(五)先载脉象，后载证治经过和辨证论治心法者
显而易见，突出凭脉辨证是这类医案的重要特点。
如王旭高医案：脉虚软而似数，内伤虚弱奚疑。夫邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实。咳嗽虽由外感，而实则因于气虚，以为风寒固不可，以为虚损亦未必可，玉竹饮子主之。
玉竹杏仁苏子桑白皮款冬花象贝橘红
沙参元米炒旋覆花枇杷叶(《王旭高医案》)
再如王旭高医案：左寸关搏指，心肝之阳亢，右脉小紧，脾胃之虚寒。是以腹中常痛，而大便不实也。病延四月，身虽微热，是属虚阳外越，近增口舌碎痛，亦属虚火上炎，津液消灼，劳损何疑？今商治法，当以温中为主，稍佐清上，俾土厚则火敛，金旺则水生。古人有是论，幸勿为世俗拘也。
党参于术茯苓甘草炮姜五味子麦冬灯心(《王旭高医案》)
又如清代太医院院判张仲元治慈禧案：脉息左关沉弦，右关沉滑有力，肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂，谨以古方调胃承气汤调治。
酒军八分元明粉六分甘草五分(《慈禧光绪医案选议》)
切而知之谓之工。此类医案说明脉诊在临床辨证诊断上具有非常重要的意义，不可不通。
(六)先述病因，后载证治经过和辨证论治心法者
此类医案交待发病之因，以明确病因进行针对性地治疗。所谓“先其所因，伏其所主”。
如张从正医案：卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊坠床下，自后每闻有响，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声。岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸，皆无效。戴人见面断之曰：惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出也。惊者，为自不知故也；恐者，自知也。足少阳胆经属肝木，胆者，敢也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女持其两手，按高椅之上，当面前下置一小几。戴人曰：娘子当视此，一木猛击之，其妇大惊。戴人曰：我以木击几，何以惊乎？伺少定击之，惊也缓。又斯须，连击三五次，又以杖击门，又暗遣人划背后之窗。徐徐惊定而笑曰：是何治法？戴人曰：《内经》云，惊者平之。平者常之，平常见之必无惊，是夜使人击其门窗，自夕达曙。夫惊者，神上越也，从下击几，使之下视，所以收神也。一二日，虽闻雷亦不惊。(《儒门事亲》)
张从正乃“医之奇杰”，治病常能出奇制胜。本案张氏详细探求发病原因，然后推求病机，确定治法。本案是对《内经》“惊者平之”理论临床运用的典型范例，又充分显示张子和审病求因、论病重因、治病除因的学术思想。
此类医案启示我们，临床必须明辨病因，方能有的放矢。
(七)先指出病机，后载证治经过和辨证论治心法者
此类医案强调病变机制，尊奉《内经》“谨守病机，勿失气宜”的思想。
如尤在泾医案：病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，色青，巅顶及少腹痛，此其候也。泄厥阴之实，顾阳明之虚，此其治也。
人参柴胡川连陈皮半夏黄芩吴萸茯苓甘草(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
尤在泾又有一案：肝阳因劳而化风，脾阴因滞而生痰，风痰相搏，上攻帝溢，是以昏运体痛等证见也。兹口腻不食，右关微滑，当先和养胃气，蠲除痰饮。俟胃健能食，然后培养阴气，未为晚也。
半夏秫米麦冬橘红茯苓(《增评柳选四家医案·尤在泾医案》)
再如王旭高医案：病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚故营卫不和而寒热。凡大便溏，饮食少，右脉细，左脉弦，是其证也；四君子合逍遥加左金，是其治也。
党参冬术茯苓柴胡白芍川连(吴萸炒)
香附陈皮归身谷芽玫瑰花(《王旭高医案》)
又如叶天士医案：阳微，阴浊泛逆，先为咳喘，继而腹满便溏，所谓喘必生胀是也。真武汤。(《未刻本叶氏医案》)
此类医案对于理解疾病机制，提高辨证思维能力很有帮助。
(八)先强调体质，后载证治经过和辨证论治心法者
疾病常因体质而发，又随体质而变。此类医案充分反映了“因人制宜”的论治原则，是中医医案的重要特色。
如丁甘仁医案：朱右，形瘦色苍，木火体质，血亏不能养肝，肝气横逆，犯胃则呕，克脾则泻，泻久阴伤，津无上潮，口干舌光，经闭四月，脉象弦细，延即成损。拟敛肝柔肝，扶土和中。
炙乌梅四分陈木瓜五钱大白芍钱半云茯苓三钱
生白术三钱炒淮药三钱陈皮一钱紫丹皮二钱
炒诃子皮五钱炒御米壳五钱灶心黄土四钱焦谷芽四钱
陈米汤煎
十剂后，呕泻均止，加炒潞党二钱(《丁甘仁医案》)