第三章 内科病证针灸医案 (18)
患者禀赋素虚，中气不足，加之每日工作站立时间较久，以致肾气更虚，固摄无力肾位下移，腰酸而痛。从症状与体征看，该例腰痛应属肾气不足型，故治以补肾温经之法。取肾俞穴以补肾益精，强壮腰背；辅三阴交以健运脾肾之气，升阳举陷。取气海俞、关元以温阳益气，壮腰提肾。2穴合用，共达补肾温经，升补气陷之功。
(三)王品山医案
于某，男，40岁，工人。1986年9月3日就诊。
主诉：腰部剧痛3天。
病史：素患风湿性腰痛，3天前因打水扭伤腰部，疼痛剧烈，俯仰活动受限。曾在卫生所针灸、按摩、服活血止痛药无效而来诊。
检查：腰肌强直，局部无红肿，命门压痛反应阳性，膀胱经承山穴过敏压痛反应(＋)。
诊断：腰痛(急性腰扭伤)，瘀血阻滞型。
治疗：通经活络，活血化瘀。
取穴：命门、承山(双)。
操作：命门，艾条悬灸以红晕舒适为度。承山，针刺，每5分钟一进三退提插捻转1次，留针30分钟。
针灸1次后腰痛缓解，活动自如。复诊时仍有压痛反应，命门置皮内针，双刺承山。三诊时压痛减弱，针刺治疗同前。四诊时反应消失而愈。随访2个月，未见腰痛。(引自《中国当代针灸名家医案》)
评析：本案为王品山治疗腰痛验案之一。王品山生平见《头痛》。
腰在经属太阳，在脏属肾。又为冲任督带之要会，因用力不均扭伤，则气血瘀滞，经络闭阻而剧痛。急治其标，取命门加艾灸，补肾通阳壮腰；取承山主治腰痛，补泻兼施。腰痛愈，宿疾风湿症亦痊愈，可考虑过去虽经针灸治疗不愈，仍属刺激量与疾病证候不相适应，似有隔靴瘙痒之虞。扭伤剧痛后，气血瘀滞，经针灸处置，瘀祛络通，风湿亦随之而去。
(四)吕景山医案
孙某，男，51岁，干部。1976年7月15日初诊。
主诉：腰痛3天。
病史：患者3天前，因打羽毛球不慎将腰扭伤，疼痛难忍，不能弯腰曲背，呈直立挺腰行走，也不能自行穿、脱鞋袜，咳嗽时疼痛加剧，由其夫人扶持而来。
检查：命门穴周围有明显压痛，不能前后仰俯、左右侧弯、下蹲，咳嗽痛甚。外科会诊，未见器质性改变。舌淡，苔薄白，脉弦。
诊断：腰痛(急性腰扭伤)。
治疗：通经活络，散瘀止痛。
取穴：人中、哑门。
操作：上穴均以速刺进针，刺3～5分深，施以同步捻转、雀啄术，并嘱患者活动腰部，活动范围由小到大，切勿用力过猛。
行针1分钟后，疼痛减轻一半，休息片刻，又依法行针2次，留针30分钟，痛除病愈，腰部活动自如。(引自《当代中国针灸名家医案》)
评析：本案为吕景山治疗腰痛验案之一。吕景山生平见《感冒》。
人中、哑门伍用，以治急性腰扭伤、挫伤诸症。盖人中为督脉的腧穴，穴居口鼻之间，有祛风清热，调和阴阳，醒脑开窍，回阳救逆，镇静安神，活络止痛之功；哑门亦为督脉的腧穴，穴居脑后，有通经络，利机关，清神志，畅窍络，疗失语之效，二穴参合，一前一后，相互对应，通调督脉，宣导经气，散瘀定痛之功益彰。
针刺治疗急性腰扭伤，临床报道较多，其取穴不一，但均可获得疗效。对扭伤产生的瘀血、水肿，除针刺治疗外，以毫针或三棱针点刺出血，或用磁疗能加快血肿的吸收消散。对于有瘀血而血肿不严重的患者，针刺后加拔罐治疗效果也很好。对于扭伤痛点施以艾灸或穴位注射，效果也很满意。
(五)石学敏医案
郑某，男，49岁，工人。入院日期：1982年3月4日。住院号：11611。
主诉：腰及左腿疼痛2周，近1周加重。
病史：患者26年前因练拉力扭伤腰部，后遗有腰部隐痛。半月前搬重物时自觉腰痛不能动转，2天后左腿始痛，以大腿后侧为甚，左足趾麻木。8天前来我院门诊治疗时，自觉受凉，症状加重。左小腿后部剧痛，入夜尤甚，难以入眠，腰及患肢不能活动，饮食减少，大便10天未下，由门诊收入病房，患者以担架抬入。
查体：患者痛苦面容，心音有力，律齐，心率88次/分，心尖部可闻及收缩期Ⅰ级吹风样杂音，两肺正常。四肢脊柱无畸形，第3、4腰椎有轻度压痛，左侧臀肌萎缩伴压痛。左腿直腿抬高10°，臀点、腓点均有明显压痛，左右分髋试验均阳性，无病理反射。舌红苔黄燥，脉沉弦。X线诊断：腰4～５椎间盘脱出。
印象：
(1)中医：痹证。
(2)西医：腰椎间盘脱出，坐骨神经痛。
辨证：腰为肾之府，肾与膀胱相表里，足太阳经脉循腰背，故患者妄自做劳，损伤膀胱经脉，气血瘀阻，经气不畅而现腰似折、髀不可以曲、腘如结……膀胱经是动病候。
治则：疏利膀胱经气，兼益肝肾。
选穴：大肠俞，环跳，委中，秩边，腰部夹脊穴。
操作：秩边针3寸，施提插泻法，令针感麻窜至足趾3次以上，他穴针法同上。
治疗经过：该患者经石学敏院士1次针刺后，腰腿疼痛即明显减轻，能侧身坐起，短距离行走。3天后因活动量过大，腰腿疼痛复剧，治疗1周后，疼痛大减，直腿抬高达70°，继治15天后，腰及左下肢疼痛基本缓解，压疼点消失，直腿抬高达70°以上，可独立行走，生活完全自理。腰酸肢软乏力等症再予肾俞、肝俞、大杼等穴治疗20余日后消失，获愈出院。(引自《石学敏针灸全集》)
评析：本案为石学敏治疗腰痛验案之一。石学敏生平见《汗证》。
腰椎间盘脱出症多发生于腰下部，系由椎间的髓核突出压迫神经根而造成坐骨神经痛，针灸临床较为常见，近年来虽有按摩、牵引、手术等多种疗法，但患者病程较长，屡有复发，仍蒙受较大痛苦。
从辨证出发，将本症分为两阶段，初期由于患者外硬膜或神经根受压，局部水肿充血，神经根周围呈炎性反应，故表现为腰腿剧痛，腰部拘凝，压痛明显，脉象多弦，症属膀胱经气阻滞，气血瘀塞，治宜行气活血，疏通膀胱经气。选穴以大肠俞、腰部夹脊活血化瘀有利神经根水肿消散，辅以环跳、委中、秩边等穴疏通局部经气以止痛缓急。
经过适度治疗，待腰痛消失，根性痛明显减轻时，多数患者已行动自如，但遗有腰部酸软，肌肤麻木拘紧，此时为本病第二阶段，此时神经根压力开始缓解，神经根周围有慢性粘连，小关节僵凝，脊柱内外平衡失调。据腰膝酸重、肌肉无力、不耐风寒等表现，为肝肾不足、筋脉失荣之征，故治宜滋补肝肾、和营舒络。取肾俞、肝俞、大杼等穴以补益肝肾、强筋健骨，配局部俞穴荣筋和营。并鼓励患者加强展腰、屈髋等功能锻炼，处理好动、静的辨证关系，可促痊愈。
三十八、淋证
(一)朱汝功医案
王某，男，12岁，学生。1975年11月21日初诊。
主诉：血尿1年半。
病史：患儿平素喜蹦好跳，1974年7月感觉头晕，腰部酸痛。到某医院治疗。尿常规；红细胞满视野，服中药3个月，复查尿常规：红细胞20个，症状未减，停服中药，前来针灸治疗。
查体：小便频数，颜色淡红，头晕腰酸，面色苍白，形体消瘦，脉细，舌苔薄尖红。尿常规：红细胞20个。
诊断：淋证(血尿)，血淋型。
治疗：固摄下元，温补督阳。
取穴：血愁、命门。
操作：以上二穴，每天灸1次，间日1次，先上后下，轮换用麦粒大艾炷灸治，每穴每次5壮，灸治6次为1个疗程。第1个疗程后，休息1周，再灸第2个疗程。方法同上。
该患儿第1个疗程结束后，尿常规：红细胞4～6，白细胞0～2。第2个疗程灸治时，尿常规：红细胞无。再灸1疗程巩固疗效。停治1个月后复查尿常规：红、白细胞均未找到，随访1年未再发。(引自《当代中国针灸名家医案》)
评析：本案为朱汝功治疗淋证验案之一。朱汝功生平见《头痛》。
血尿在临床上有虚实二类，实者多属暴起，尿色鲜红，尿道有热涩感觉；虚者多属病久不愈，尿色淡红而无热涩之感。在治疗上前者以清热泻火，滋阴凉血为主，后者应以温补督阳，升举固摄为主。
该例患者小便频数，颜色淡红，无热涩感，头晕腰酸，面色苍白，形体消瘦，病程已有一年半，作者以虚证论治，取督脉之命门穴，用艾条以升举督阳，固涩下元，气温则能摄血，血摄则尿血自止矣。
血愁为经外奇穴，可治疗一切血证。位置在第2腰椎棘突上，也属督脉之分野，督脉统摄全身阳气，故血愁与命门同用，能起相辅相成的功效。
(二)黄荣活医案
李某，女，28岁，1991年3月5日初诊，小便淋沥不已，涩痛反复半年余。诉1990年8月6日行人工流产手术后半个月，出现尿频、尿急、涩痛，少腹坠胀，当时在市某医院检查尿常规：红细胞少许，白细胞()，诊为尿路感染。予庆大霉素等抗生素治疗1周。上症消失，复查尿常规正常，半月后因劳累，复出现小便淋沥不尽，涩痛，少腹坠胀，检查尿常规正常，仍诊为尿路感染。用麦迪霉素等抗生素及中药八正散加减治疗，症状无明显改善。刻诊：尿频，淋沥不已，涩痛，少腹坠胀，腰酸，神疲乏力，面色萎黄，纳少便溏，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。尿常规正常。尿培养致病菌阴性，B超检查示：肾、膀胱无异常，西医拟诊为尿道综合征，中医诊为淋证(脾肾两虚型)。
治宜补中益气，健脾益肾，针灸取穴：中极、三阴交(双)、脾俞(双)，针刺用平补平泻手法，加温和灸，留针20分钟，每日1次，连针3次，配合内服中药，方以补中益气汤加味：党参15g，白术10g，炙甘草6g，黄芪20g，当归10g，陈皮8g，升麻6g，柴胡6g，麻黄10g，每日1剂，水煎服，连服3剂。治疗3天后，小便通利，少腹坠胀、腰酸减轻，胃纳增加，大便成形，诸症悉除，再予上法治疗3天以巩固疗效，随访半年，未复发。[陈翰芝.黄荣活运用补中益气法拾贝.广西中医药，1997；(01)：36-37]
评析：本案为黄荣活治疗淋证验案之一。黄荣活主任医师是国家中医药管理局选定的全国500名老中医药专家之一。
淋证有虚实之分，实者多责之膀胱湿热，虚者多属脾肾两虚，本案属脾肾亏虚，中气不足，下元不固，摄纳失司，《灵枢·口问篇》谓：“中气不足，溲便为之变。”正是此意，黄老认为，本例证属脾肾亏虚，中气不足，若妄用清利，必重伤正气，致虚者更虚，故治宜补中益气，健脾益肾，针灸取穴脾俞，以培补中气；三阴交益气健脾，调补肝肾；中极为膀胱之募穴，任脉和足三阴经之会穴，用之有补肾培元的作用，配用补中益气汤以增强健脾益气，升提固摄之功，针药兼施，收效甚佳。
(三)石学敏医案
谭某，男，21岁，工人，初诊日期：1982年6月7日。主诉：小便浑浊2年，尿色乳白4个月。病史：患者婚后1年开始发现尿液浑浊，初未介意，后出现腰酸、乏力、纳呆等症，经某院中医诊断：肾虚。服中药30剂，效果不显。近4个月来，尿中又出现乳白凝块，排尿时尿道热灼感。尿常规检查：蛋白(+)，白细胞()，黏丝()，红细胞(+)，乳糜定性实验(+)，来我院就诊。
查体：精神尚好，面色无华，胸脘满闷，纳呆，舌红苔黄腻，脉滑。心肺正常，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。
诊断：中医诊断：尿浊；西医诊断：乳糜尿。
辨证：患者青壮之年，多食肥甘，嗜酒无度，日久酿湿生热，湿热积聚中焦，脾胃升降失常，则脘闷不舒，纳呆，湿热注于下焦，膀胱气化失司，泌别失职，清浊不分而见小便浑浊如泔浆，腰酸无力，舌红苔黄腻，脉滑均为湿热内聚之象。
治则：滋补脾肾，清热利湿。选穴：关元、命门、三阴交、丰隆、中脘。
操作：关元直刺2寸，施捻转补法；中脘直刺2.5寸，施捻转补法；命门直刺1.5寸，施捻转补法；三穴均令酸胀感向四周放散为度。三阴交直刺1.5寸，捻转补法；丰隆直刺1.5寸，施提插捻转泻法，令局部酸胀为度。