第一章 医案概述(1)
一、中医医案的概念、意义和作用
(一)医案的概念
清代医家方耕霞曾说“医之有方案，犹名法家之有例案，文章家之有试牍”。医案，最早称为诊籍，又称脉案、方案，现亦称病案。医案是中医临床实践的记录。即是由医者将病人的病因、症状、脉象、舌象、病机、转归、治则、治法、注意事项以及病人的体质等做概括简要地记述与辨证分析，同时录下处方药物名称、剂量、炮制方法、服用方法等处理方案，从而形成的文字资料。
关于医案的概念，《简明中医辞典》修订本认为“即病案。”《中医大辞典》称其为“医生诊治病证的记录。又叫病案。”《辞海》则云：“中医临床实践的记录。医案体现了理法方药的具体运用。”
明代医家孙一奎说：“医案者何？盖诊治有成效，剂有成法，固记之于册，俾人人可据而用之。”
近贤赵守真说：“医案，乃临床经验之记实，非借以逞才华尚浮夸也。盖病情变化，隐微曲折，错综复杂，全资医者慎思、明辨、审问之精详，曲体其清，洞悉病服何药而剧，更何药而轻，终以何方而获安全，叙之方案，揆合法度。俾读之者俨然身临其证，可以启灵机、资参证，融化以为己用。”
医案实质上是医者诊治疾病思维历程的表达形式，是临床辨证论治过程的记录，是中医理法方药综合应用的具体反映形式，是历代医家临床实践经验的结晶。许多名家医案并非一份简单的诊疗记实，也不同于一般的病历纪录，而是取材于大量病案中的验案总结，为带有浓厚学术借鉴性的论文。它能重点反映各位医家的临床经验和学术特色，启迪人们的思维，从中汲取精华，其中许多临床见解和实际治验是一般方书、论著所不易体现的。好的医案，往往能阐发医家的心法和创意，成为医学发展的“奠基石”。
近代著名学者章太炎说：“中医之成绩，医案最著。”因此，古往今来，业医者十分重视对医案的总结记述；习医者无不从历代医案中获取营养和启迪思维；中医教育学家也把医案作为考核评判学生中医理论修养和临床医疗水平的重要指标；中医科研工作者也将医案作为研究对象和素材。
医案在中医学术的继承和发展中占有十分重要的地位，在中医临床、教学及科研中具有特殊的意义和作用，概括起来其主要体现在以下十个方面。
1.医案极大地蕴藏着祖国医学遗产中的宝贵财富
近代医学家恽铁樵在《清代名医医案大全·序》中说：“我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实。故选刻医案乃现在切要之图。”
中国医学历史悠久，历代积累的医案数量相当可观。中医医案是历代前贤同疾病作斗争的经验总结。从先秦两汉伊始，迄今数千年，医案记载越来越多。据统计，从有医案记载开始至清代末年，累积医案达2万余则，清末至近代，名医医案更是数以万计。从清代中叶至清末，医案专著就有150多部。仅《名医类案》与《续名医类案》两书，就收集清以前名医佳案8千则。
可以说古今许多名医寝馈岐黄，将其于医道三折肱之甘苦，记入医案之中。更有叶天士、岳美中等许多大临床家，他们毕生忙于诊务，无暇著述。他们的临床经验，多由其门人及后学搜集整理为医案书籍出版，为我们留下了十分宝贵的遗产。这是中医治学的真凭实据。这些医案凝结了医家十分宝贵的心血，是其临床经验的结晶和理论思维的集中体现。正因为如此，清代名医何鸿舫的一页处方，东瀛人愿以高价收存。从某种意义上说，医案比中医理论性著作的价值更大。因此，有学者认为“读书不如读案”。
当代学者余瀛鳌说：“我不成熟的看法是：目前中医界正面临一个继承、弘扬与拓展、创新的历史时期。今后对临床各科疾病在治疗上的突破与提高，深入研究古今名医医案是其重要的学术基础之一，也将是取之不尽，用之不竭的源泉，希望我们共同予以珍视。”
2.医案集中记载了活生生的救死扶伤的临床事实
中国传统医学很重要的一个特点是其颇具经验医学特色，而这一特点在医案中得以充分体现。中医医案是在中医整体观念、辨证论治基础上的临床实践的产物，是任何人不可抹杀、不可忽视、不得不承认的铁一般的事实。莎士比亚的杰出剧作《哈姆雷特》中有这样一句名言：“事实总会升起到人们的眼前，即使用全世界的泥土压住它也是枉然。”巴甫洛夫认为：“事实就是科学家的空气，没有事实，你们永远不能飞腾起来。”
中医医案是历代医家一桩桩活生生的救死扶伤的临床事实，它不是在尸体上的实验研究，而是在大量的活体上所做的直接的人体试验观察，因而具有真实性、生动性、科学性、感人性等特点。
清朝末年，一位英国医生患呕吐证，“屡屡吐，绝食者久矣”，邀请了日本医生和美国医生共同为之治疗，其结果是“协力治疗之，呕吐卒不止”。当时已认为患者是不起之人，遂求盐山名医张锡纯“一决其生死”。经过详细诊视之后，张氏说：“余有一策，试姑行之。”即用张氏自制的半夏加茯苓生姜，“一二服后奇效忽显，数日竟恢复原有之康健。”张锡纯技高一筹，使得“东西洋大夫”赞叹不已，敬佩至极。
当代颜德馨教授生用水蛭粉吞服和其他中药内服，治疗静脉性血管瘤(巨肢症)，疗效喜人。如其治一女学生王某，19岁，患者于出生后，即发现左手背有一芝麻大小的黑痣，至满月后逐渐手指肿胀，并蔓延至手指、前臂，日以增大，且疼痛难忍，不能劳动。X线片显示：左前臂及手背血管瘤，尺骨中下段增粗，尺桡远端关节脱位。院外会诊认为已无法保留，拟予截肢治疗。于1976年5月请颜教授诊治。初诊时，左上肢血管瘤，左手前臂周径为39厘米，左手背周径为28厘米，青筋暴露，患者疼痛，断为壮热交滞于络，随气凝结，气血违乖，留而成瘤。给予清热化瘀，软坚消瘤。处方用丹参、牡蛎、地龙、丹皮、赤芍、红花、炮甲、地鳖虫、川芎、威灵仙、桃红等化裁，同时加用水蛭粉1.5g另吞。后改至每日3g吞服，先后服药200余贴。1978年1月复查，左前臂周径缩小为26厘米，左手背周径缩小为24厘米，避免了截肢。
这样的例子不胜枚举。中医在各科疾病，包括癌症等许多疑难病治疗中，都取得了骄人的成绩，积累了大量的验案。
事实胜于雄辩。实践是检验真理的标准。今天，中医学越来越受到全球的广泛重视和青睐。中医学之所以具有强大的生命力和吸引力，就是由于中医学具有独特的理论体系和诊疗特点，而这些内容则是通过大量的临床事实——医案充分体现出来，并加以证明其正确性和科学性的。
3.医案综合体现了中医各学科的知识结晶
中医医案具有综合性的特点，正如秦伯未说：“合病理、治疗于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”中医医案汇集医者中医理论知识、中医诊断方法、中药方剂学、中医临床学、中医思维方法等各方面的知识和技能于一身，是医者中医学及相关学科知识的综合运用的临床结晶。中医医案多系理法方药俱备，每一案例可视为一个完整的辨证论治的范例。学习医案最明显的好处，就在于它不是孤立地学习某一方面的单一内容，而是把中医的理、法、方、药，辨证论治有机地融合为一体，通过学习医案可使中医药理论与临床实践紧密结合起来。
孟子有云：“梓匠舆论，能与人规矩，不能与人巧。”中医之基础理论犹规矩也，临床应用之圆机活法犹巧也。基础理论是对临证高度的概括，因而显得笼统抽象。学过中医初涉临床的医生，往往感到病证千变万化，几乎少有像书本讲的那么规范，症状也不像书本描述的那么典型，原方抄录，与证难以吻合，甚至从事临床多年的人，有的也胶柱鼓瑟，疗效欠佳。因此，人们渴望能学到随证化裁，切合实用的临床治法和医疗经验，使中医药理论切于临床实用。那么，古今名医医案，大有助于对基础理论的学习及应用，加深我们对辨证论治过程中每一个环节的认识和理解。
比如，异病同治是中医学的基本理论，临床怎样运用？通过医案最能反映出来。这里例举张锡纯所治两例危急重症，均重用山药而治愈案，加以说明。
张氏曾治“一妇人，产后十余日，大喘大汗，身热劳嗽，医者用黄芪、熟地、白芍等药汗出愈多。后愚诊视，脉甚虚弱，数至七至，审证论脉，似在不治。俾其急用生山药六两，煮汁徐徐饮之，饮完添水重煮，一昼夜所饮之水，皆取于山药中，翌日又换山药六两，仍如此煮饮之。三日后诸病皆愈。”
又治“一人，年四十余，得温病十余日，外感之火已消十之八九。大便忽然滑下，喘息迫促，且有烦渴之意。其脉甚虚，两尺微按即无。亦急用生山药六两，煎汁两大碗，徐徐温饮下，以之当茶饮完煎渣再饮，两日共用山药十八两，喘与烦渴皆愈，大便亦不滑泻。”
上述两案中，前案患者为产后气脱、气不摄津之大喘大汗症；后案则为温病后期气脱之大便失禁、喘促之症。面临危急重症，张氏单用大量山药，取其效专用宏、益气摄纳之效，从而力挽狂澜。其辨证之准确、用药之精当，反映了张氏深厚的理论功底和独特的用药经验，这是一般教科书难以学到的。中医异病同治的理论，被张锡纯在临床运用的淋漓尽致。可见，医案常集医理、药理和临床辨证思维于一是，是医者中医各学科及相关学科知识的集中体现。
4.医案充分反映了名医辨证论治和知常达变的心法
清代名医俞震在《古今医案按·自叙》中说：“闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之，操纵规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始信法有尽，而用法者之巧无尽也。成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是，尽可揣摩。”
张山雷在其所编讲义《古今医案评议》中说：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名师而相与晤对一堂，上下议论，何快如之！”
中医学的特色是从整体观念出发，全面收集并仔细辨别病人的各种症状和体征，进行辨证论治的。古今名家医案蕴藏着其宝贵的辨证论治和知常达变的思维方法，每个医案都凝聚了中医学家因人而异、个体化治疗的思想。蕴含着历代医学家的精细的诊察能力、卓越的思辨方法和高超的学术思想，其诊疗技巧常可启迪后人，供人借鉴。中医的许多精华就在个案之中，成功个案凝聚了中医学家个体化治疗的思想，是科学的普遍性在特殊性中具体运用，并经实践检验是真理。
例如，失眠一证，临床比较常见，治疗方法多种多样。而《冷庐医话》记载：“偶从杭城沈雨溥书坊购得《医学秘旨》一册，有治不睡方案云：’‘余尝治一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交，以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈’‘。盖半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，二药配伍，和调肝胃，平衡阴阳而治失眠。”失眠之证，人多以心血不足、心神失养、心脾两虚、心肾不交等方面辨证施治，多用酸枣仁、柏子仁、夜交藤之属，而此案用半夏、夏枯草二药实为巧妙独特，对人启迪良多。
不仅如此，明·徐树丕《识小录》中又载：“半夏一名守田，一名水玉，能治夜不寐。姑苏张濂水，名康忠，常治董尚书浔阳不眠。用百部一两，半夏一两，董即得美睡，酬之百金。”本案记载张君以区区百部、半夏二药治愈失眠，竟得百金之酬，充分说明其效确凿灵验。
上述两个治疗失眠证的案例十分独特，用药显然与常法不同，但却显示了中医丰富辨证论治用药经验。试析前案应为肝火上炎上扰神明，同时痰湿困阻脾胃，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，阴阳之气升降失常而致失眠，故用半夏伍夏枯草，则是从肝火上炎、胃浊上逆而治，别出心裁，富有创意。后案当为中上二焦痰浊阻滞，致使肺胃之气上逆，困扰神明而致失眠，故用半夏配百部而获奇功。中医辨证论治和知常达变之法于此可见一斑。
再如被视为“将军”的大黄之用，历代医家各有体会，各有验案。