第五章 痰瘀同治论 (1)
痰瘀是危害人体导致疾病发生的一种致病毒邪。在人体脏腑功能失调的基础上，导致人体正气的偏盛偏衰、阴阳失调、气机升降失常，经络涩滞不畅或阻塞不通，津血供养人体的正常通道受阻，引起复杂的病理变化，引发一系列临床综合征。由于痰瘀停阻的脏腑组织器官的部位有别，临床表现的症状和体征各有不同，加之痰瘀形成的原因各异，所以对痰瘀的治疗，根据“津血同源，痰瘀相关”，采用“痰瘀同治”方法。所以，痰瘀同治法是痰瘀病总的治疗原则。
痰瘀论治的方法源于《黄帝内经》，历代医家均有创见，应用于疑难重症确有显著效果。痰饮与瘀血致病的见证颇多，诸如咳喘、肿瘤、惊悸、呕吐、眩晕、疼痛、癥瘕、积聚等。祖国医学认为气血、津液同源异派，正常运行是人体的营养物质，停而结聚则变生痰瘀病邪。六淫七情、饮食劳伤、跌仆损挫等原因，均可使气血循行逆乱，津血停滞于体内，痰瘀之疾由是而作。《血证论》谓：“血积既久，亦能化为痰水。”推而论之，痰饮积久，亦可导致气滞血瘀。故患此病者，有“先病血和先病水”的不同，所以痰饮与瘀血为患，不少患者兼而有之，但表现有主有次。临床杂病久治无效者，多要考虑痰瘀致病。因为，痰瘀的形成有因虚而致的，有因热而得的，有因寒凝滞的，有因实结聚的，形成的原因不同，治疗方法各异，仅就痰瘀同治法常用的几种方法介绍于后。
一、化痰活血法
化痰活血法是根据痰瘀致病引起的临床表现而采取的一种治疗方法，适用于临床各科痰瘀为患的病证，它又是痰瘀同治论中最基本的一种治疗手段，适用于各种原因造成痰瘀互结，引起的周身疼痛，固定不移，腹部肿块或癥瘕瘿瘤，对久病不愈的顽固性病证，都应考虑使用此种方法来治疗。
化痰活血法是临床采用化痰和活血化瘀的药物组成方剂进行治疗痰瘀病证，常常可以收到意想不到的效果。曾经遇到顽固性失眠患者，长期夜不能寐或入睡不久即醒，醒后不能再睡，终日头脑昏胀，记忆力减退，严重影响休息和工作。医者多用安神清热之剂，宁志催眠之品，也难以安然入睡。采用此法治疗，病情明显好转，初则夜能睡眠3～4小时，两个月后，每晚能保持6～7小时的睡眠时间。所以对于疑难顽症，长期治疗效果不明显者，均应采取化痰祛瘀法治疗。
在应用此种方法时要注意：①化痰活血的药物使用期间有出血倾向的或妇女月经期要谨慎使用，防止药后加重出血或引起月经期延长。②对于脾虚不能摄血，引起的皮肤瘀斑，使用时要观察皮下瘀斑的消退情况，及时调整药量，使其发挥更好的治疗作用。③使用期间应注意患者的大便情况，如果发现大便色黑如沥青状，应引起高度重视，在排除食物性引起的黑粪外，要防止胃、肠道出血，在停止使用此药的前提下，即时检查，明确出血的部位和原因及时予以治疗，避免贻误病情。
二、通化痰瘀法
痰瘀阻塞于心络则心脉不通，可见心胸憋闷疼痛，固定不移，痛有定处，严重者可出现滞塞感，捶胸或活动后疼痛减轻。痰瘀阻于肺络影响气体的升降，气道阻塞，气体的出入受阻，可见咳嗽气喘、胸部疼痛严重时可见咯血，声音嘶哑或失音。痰瘀阻于脑络，可见言不由衷，答不切题，出现定向、空间障碍，大脑思维失序，行动迟缓，反应迟钝；或出现一过性晕厥，言语不利，单侧肢体出现短暂性活动不便，或出现半身不遂，肢体瘫痪，舌体僵硬，严重时神志昏迷。有痰瘀阻塞脑络引起发作性神志异常，突然昏倒不省人事，牙关紧闭，四肢抽搐，醒后如常者；有痰瘀互阻形成肿瘤停聚于大脑的任何部位，肿瘤日渐增大形成恶性循环，可引发神志昏迷，肢体抽搐，痫证时发，或单侧肢体瘫痪，言语不清，神志时清时寐，或两眼视物不清的；痰瘀阻塞于肢体脉络可见相应的肢体肿胀发凉，或趾端痛疼，皮色不变；痰瘀阻塞于脊柱脉络的，部位在颈部可出现头晕时作转摇不能，双侧上肢酸困麻木，颈枕部位时有疼痛；部位在胸部可出现游走性胸骨疼痛，难负重任；部位在腰部可出现腰腿疼痛，咳嗽加重，屈伸受限。痰瘀瘀阻于肝，肝的功能失常，津血循环受阻可见肝、脾大，痰、瘀、血、水瘀积腹内，出现大量的腹水。
通化痰瘀法是针对痰瘀互结阻塞脉络影响局部功能而采取的一种治疗方法。其通化之义，顾名思义，通即通经活络促使津血运行之义；化即化逐痰瘀之义，意为用通经活络，逐化痰瘀的药物组成方剂用于治疗痰瘀阻塞脉络引起的临床症状，它适用于痰瘀阻络之实证，凡是人体的脉络系统被痰瘀所阻塞而引起的临床病证均可用之。
在应用通化痰瘀法时要注意：①本法适用于痰瘀阻络之实证，故对虚寒、阳气虚弱引起的痰瘀阻络之证不在使用之列。②应用本法治疗肿瘤患者时应结合现代的实验室检查结果及CT、MRI的检查，结合现代医学的治疗经验在严密观察下进行使用，冀以取得满意的效果。③对有出血倾向的患者，不要盲目使用，以免加重出血，需要应用时待出血停止后可考虑使用。
化痰活血法和通化痰瘀法两法都有化痰活血的作用，而用于痰瘀阻塞所引起的病证。前者应用于较轻的痰瘀阻塞的病证，化痰活血作用较弱；后者通经络化痰瘀的作用较强，用于痰瘀阻塞经络之重症。
三、涤痰逐瘀法
涤痰逐瘀法适用于顽固的痰瘀致病所引起的咳嗽痰喘，呼吸不利，黏痰不易咳出或神志不清、意识昏矇、四肢抽搐；或胡言乱语、打人骂人、动而多怒，喜怒无常；或发作性精神异常，口吐白沫，肢体抽搐，醒后如常，或胸腔积液咳嗽胸痛，不能自转侧，夜间不能平卧，或腹部胀大如囊裹水的症状。
涤痰逐瘀法是采用涤除顽痰攻逐恶瘀之峻药组成方剂，用于治疗痰瘀致病停聚于脏腑组织的重症，是中医治疗急重痰瘀病的方法之一，是中医治疗广义痰瘀病的重要内容。现代医学采用的吸痰、气管切开排痰等措施抢救急危重患者，就是明显的例证。曾经对细胞学、支气管镜检查确定为中心性肺癌的患者，经诊断确定生存期仅为3个月，而采用此法配合扶正养阴的药物，进行长期的治疗观察，4年间患者生活自理，使患者的寿命由3个月延长至5年之久。
在应用涤痰逐瘀的方法时，应该明白此法多由涤痰逐瘀之峻剂组成，药多猛烈而峻下，所以在应用时应该注意：①使用时应根据人体正气的强弱，在大队猛烈峻逐之剂中加入扶正益气养阴之品，使邪去而不伤正。②对有出血倾向的要谨慎使用，以防引起出血。③在运用此方治疗大量的胸腹水患者时，应遵照“有故无殒亦无殒也，衰其大半而止”的原则。
通化痰瘀法和逐化痰瘀法都有较强的化痰祛瘀的功能，而用于治疗痰瘀致病之重证。前者偏重于治疗痰瘀阻塞经络之顽证；后者偏重于治疗痰瘀停聚于脏腑器官内的痰瘀血水。
四、清化痰瘀法
清化痰瘀法适用于因温热之邪炽盛灼伤津血或素体阳热亢盛，津血循行受阻，害化痰瘀而致病。临床上出现发热胸痛，咳吐痰血；或痰瘀上蒙清窍，出现高热神昏，谵妄抽搐，意识不清；或内生五邪，阳热内盛，肝阳暴涨，上蒙清窍，痰瘀阻塞脑络而出现神昏不清，半身不遂，口眼斜；或阴虚阳亢，痰瘀壅塞脑络，导致络破血溢而出现神昏不清，半身不遂，面色红赤，二便闭阻，两手握固等阳闭证的症状。
清化痰瘀法是由清化痰瘀的药物组成，具有清热解毒、清心开窍、苏醒神志、清化痰瘀、疏通经络的作用。该法适用于阳热过盛导致痰瘀内生，横窜经络出现半身不遂，上蒙清窍出现神志昏迷。但是此时痰瘀致病常随风邪上扰而发病，“风为百病之长”“善行而数变”，在内伤病中，常见的是肝阳化风，多发生于体质肥胖的高血压患者，平素多卧少动，缺乏体力劳动，肥胖易于发作心脑血管病，应该说是“超重肥胖，中风之象，不患偏瘫，便梗心脏”的高危人群。至于清化痰瘀的含义应该包括清热息风之意，病因是痰瘀为患，病标是阳化风动。古人在治疗风病时的观点是“治风先治血，血活风自灭”，有的学者认为“治血先治风，风行血自通”，前者的观点是治疗风病应该从活血入手，以血液循行正常，促使风病自然平息；后者的观点是先从祛风开始，风邪平息，血液循环自然正常。两者立足点不同，治疗方法先后主次有异，应该说是殊途同归。关于痰瘀为病，动风而作，笔者的观点：提倡未雨绸缪，未病先防的思想。