第2章 睾丸及附睾疾病 (5)
10月23日，局部肿消，右侧睾丸约2cm×3cm，较正常稍大，压痛不明显，仅重压时有不适感，白细胞总数已恢复正常，服用散结灵、茴香橘核丸（《济生方》）以收功。随访半年未见复发。
例4 辛某，男，48岁。1963年11月15日初诊。
患者20多天前出现左侧睾丸肿硬，阵阵抽痛，随之阴囊逐渐肿大波及两侧，且伴全身不舒。发病2周后在某医院就诊，诊断为“急性化脓性睾丸炎”并住院治疗。经西药治疗已10余天，病情未见好转，故前来就诊。患者身无寒热，口干不思饮，阴囊坠痛连及少腹，腰膝酸软无力，行路困难，饮食尚可，大便干结。检查：面色白，表情痛苦，阴囊肿大如两拳大小，向左侧明显偏坠，皮肤渐红，扪之灼热，双侧腹股沟淋巴结肿大，明显压痛，步履艰难，必须双手下托阴囊，白细胞计数176 000/mm3，中性粒细胞81％，淋巴细胞19％。脉沉细稍数，舌苔薄白，舌质淡。证系湿热下注、气血壅滞的子痈，治宜解毒软坚、活血消痈。余投以加味活血消痈汤：夏枯草9g，紫草9g，牡丹皮9g，红花9g，桃仁9g，赤芍12g，白芍12g，泽兰9g，木通6g，三棱9g，莪术9g，小茴香6g。水煎服，每日1剂。并以消肿软膏外用，配合治疗。
11月18日，左侧阴囊肿痛已减轻，局部皮肤转微红。将原方去三棱、莪术，加入党参6g，熟地黄9g，石斛9g以补气养阴。
11月21日，阴囊肿块微痛，皮肤色红，按之局部已变软，有成脓欲溃之势，故又于上方加穿山甲9g，以助其溃脓。
11月28日，左侧阴囊下方已溃脓，疮口约1cm，流出稀脓水较多，肿胀明显消退，疼痛减轻。遂嘱其改服犀黄丸，用药30g，分4日服完，每日3次。服药后局部有痒感，阴囊疮口已无脓水，肿块软化，肿胀渐消，疼痛已止。嘱其继续用上药，数日后病获痊愈，随访1年未见复发。
按：该例急性化脓性睾丸炎，热象不明显，气血壅塞，经络阻滞的征象较为突出。所以一开始即以活血消肿、软坚散结为主，佐以解毒之品。待其气血通顺，肿痛消减，而见气阴受伤之象，则及时加用党参、熟地黄、石斛补益气阴以扶正。因其正不胜邪，肿热欲溃，此须因势利导，加穿山甲以求速溃。药后破溃脓出，肿势得减，毒随脓出。后期又用犀黄丸，使之毒解痈散，坚消结化，得以完全治愈。
刘贵仁诊治经验
刘氏认为急性睾丸炎以虚寒致瘀者多见，以实热致结者占十之二三，且多本虚标实之候，故治疗应以温阳破结为法。《内经》曰：“气血喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之。”刘仁贵以“温阳消结汤”（干姜、附子各40g，白芍、甘草各30g，大黄、桂枝、路路通、细辛、橘核、当归各10g）为主方。
加减化裁：①若服1周后，肿痛仍然未有全除者，加乌梅、僵蚕各10g；②若肾阳偏虚，兼见腰膝酸软，形寒肢冷，阳痿早泄者，加菟丝子、肉桂；③若肝阳偏虚，兼见胁肋及少腹阴痛，呕逆，四肢冰冷，面青者，加乌药、吴茱萸、肉苁蓉；④若腹部坠胀、阴囊收缩，遇寒甚，得热减者，加乌药、吴茱萸、小茴香；⑤若少腹抽痛，胁肋不舒，腹聚癥瘕者，加柴胡、青皮、川楝子；⑥若阴痒，胁肋胀痛，口苦，小便混浊者，附子、干姜各减至3～6g，桂枝、细辛各减至3～4g，大黄加至15g，并加柴胡、龙胆草、黄芩；⑦若因腮腺炎而并发睾丸炎，可去桂枝、细辛、加金银花、板蓝根、大青叶，将附子、干姜各减至3～6g；⑧若因外伤所致的睾丸炎，可加桃仁、红花，每日1剂，水煎两次，将第3煎药液熏洗患处。
例5 张某，男，29岁。1979年9月26日初诊。
患者淋雨受凉，睾丸肿大已3天。症见：体温38.5℃，白细胞计数11 000/mm3。诊为寒疝，证属寒滞肝脉型。治用温阳消结汤（见刘仁贵诊治睾丸炎经验）加乌药、吴茱萸、小茴香各10g，每日1剂，水煎两遍分早晚服，晚上煎第3遍，将药物熏洗患处。
3日后，睾丸缩小变软，肿痛已减十之七八，体温及白细胞降至正常范围，又继续服用原方3剂，病告痊愈。随访3年未见复发。
例6 郭某，男，40岁。1984年1月6日就诊。
自诉睾丸肿大疼痛已4天，注射青霉素3天无效。症见：左侧睾丸如鸡蛋大，色暗红，触之冰冷，甚痛，且伴下腹抽痛，恶寒汗出，左腿转筋，小溲如冰水，大便溏薄，苔暗淡水滑，脉沉迟。证属肾阳虚衰，寒邪客于下焦，血脉闭阻而成痈肿，治宜温阳通瘀。方用温阳消结汤加肉桂、赤芍、生姜各10g，每日1剂，水煎两遍分早晚服，晚上煎第3遍，将药物熏洗患处。3剂后痛止，肿轻，诸症亦减轻。守原方再加乌梅、僵蚕各10g，1周后痊愈。随访至今未见复发。
按：温阳消结汤即为壮阳通瘀之方，方中附子大辛大热，能补命门真火，温阳助运，大黄苦寒清热，入血分，通瘀破结，直引诸药入睾丸，佐干姜、甘草，既增强附子的温补推助之力，又可制约附子的毒性。刘氏认为附黄姜草必须多用重用，否则不能速效。正如吴鞠通说：“治下焦如权，非重不沉。”路路通、橘核消肿散结，再合当归四逆汤温经散寒，养血通脉，共奏消瘀除肿之功。若睾丸肿痛消除缓慢者，可于原方中加乌梅、僵蚕。因两药有散结消肿之长，故用之每获良效。
徐福松诊治经验
子痈不论急性期的肝经湿热、阳明积热证，还是慢性期的肝络失和证，多属实热之证，仅个别病例后期可见肝肾不足之虚证。
1. 肝经湿热证，多见于肿疡期。睾丸肿痛明显，痛引少腹胯间，阴囊皮肤潮红，按之灼热剧痛，寒战高热，头痛口渴，小溲黄赤，脉弦数，舌红苔黄腻。治宜清泻湿火、疏泄厥阴。方选龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草5g，柴胡5g，黄芩6g，栀子10g，生地黄12g，连翘10g，车前子10g（包），泽泻10g，木通5g。
2. 阳明积热证，多见于脓疡期。除睾丸红肿热痛外，并见大便秘结，腹痛拒按，口渴溲黄，壮热汗多，脉滑数，舌红苔黄腻。治宜清肠泄热，活血化瘀。方选大黄牡丹汤加减。常用药：大黄6g，桃仁10g，冬瓜子10g，芒硝10g（冲），牡丹皮6g，金铃子、川楝子各10g，黄芩6g，枳实10g，赤芍10g。
3. 肝络失和证，多见于慢性结节期或脓肿吸收期。睾丸隐隐胀痛，皮色不变，亦不灼热，而有下坠之感，附睾头部结节，轻微压痛，引及胯腹之间，脉细而弦，舌苔薄白。治宜疏肝和络，清理余邪。方选枸橘汤加减。常用药：川楝子10g，枸橘10g，小茴香6g，青皮、陈皮各6g，赤芍10g，泽泻10g，甘草5g，车前子10g（包），延胡索10g。
4. 肝肾不足证，多见于子痈后期。一侧或双侧睾丸萎缩，或偏小偏软，偶有隐痛，口干溲黄，腰酸乏力，舌红脉细。治宜补益肝肾，清利湿热。方选六味地黄汤加减。常用药：生地黄、熟地黄各10g，山茱萸10g，牡丹皮6g，白芍10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，枸杞子10g，何首乌12g，紫河车10g。
局部处理：肿疡期用马氏青敷膏外敷，1日换药1～2次。脓疡期按之应指，应及时穿刺抽脓，或切开排脓。脓水多时用五五丹药捻，脓少改九一丹药捻。脓尽用生肌玉红膏纱布外敷。慢性期或脓肿吸收期形成结节，可用紫金锭膏外敷，均是1日换药1次。
例7 杨某，男，29岁。1997年5月16日初诊。
5月上旬因嫖宿数日后见尿频、尿急、排尿痛，尿道口红肿、刺痒、流脓。在某医院泌尿外科检查后诊断为“急性淋菌性尿道炎”。应用氧氟沙星口服治疗后痊愈。但不久后出现右侧睾丸肿胀疼痛，稍活动则痛甚，被诊为“急性睾丸炎”，应用头孢曲松肌注治疗，并采取局部冷敷等措施，未见明显效果。现睾丸疼痛剧烈，潮热口渴喜饮，汗出较多，心中烦躁不安，大便三日未行，小便黄赤。查体为阴囊红肿，右侧睾丸附睾明显肿胀，与左侧睾丸相比，体积增大2倍以上。触摸有热烫感，压痛显著。鞘膜无明显积液。左侧睾丸附睾无明显肿胀及压痛。体温37.3℃，血白细胞8.5×109/L，中性粒细胞75％，淋巴细胞23％，单核细胞
2％。舌红苔黄燥，脉弦滑数。此证属肝胃火盛，大肠热结。治宜清肝泻火，通腑泄热。方用橘核汤合龙胆泻肝汤。
药用：枸橘10g，龙胆草10g，牡丹皮10g，赤芍10g，栀子10g，大黄10g（后下），知母10g，桃仁10g，枳实10g，厚朴10g，石膏30g（打碎先煎）。每日1剂，水煎3次，每次取汁150ml，混匀备用。每日上午9时、下午3时各口服150ml。晚间9时，肛门保留灌肠150ml。第1剂口服及灌肠后，3次泻下大量深黑色粪便，臭秽异常。自觉精神好转，睾丸疼痛减轻。
服7剂后，阴囊红肿完全消退，右侧睾丸附睾无肿胀疼痛，大小与左侧睾丸相同。其余口渴、潮热、汗出等症均消失，惟觉肢体乏力，食欲欠佳，大便变溏，舌淡红，苔白腻，脉弦细数。此证属脾胃气虚，余邪未清。治宜健脾益气，荡涤余邪。药用：党参15g，薏苡仁30g，金银花30g，蒲公英30g，茯苓15g，黄柏5g，苍术10g，白芍10g，木香10g，干姜3g，炙甘草5g。连服7剂后，诸症全消，康复。
按：本例为先染淋病，继则右侧睾丸肿胀剧痛，脉弦滑数，此湿热实火蕴结三焦，下注肝经，而成子痈重症。故用龙胆泻肝汤泻肝胆实火、清三焦湿热。所虑者，患者身热口渴，心烦汗多，大便秘结三日未解，舌红苔黄燥，证已湿热化火，热灼津伤，阳明热结，腑气不通，故又合入大承气汤，通腑泄热，急下存阴。1剂而腑气得通，7剂而湿热告退，再以健脾益气、清解余邪收功。
隐睾症
隐睾症属于“天宦”“天阉”范畴。隐睾症是睾丸下降不正常的总称。睾丸在胎儿期由腹膜后下降入阴囊，若在下降过程中停留在任何不正当部位，如腰部、腹部、腹股沟管内环、腹股沟管或外环附近则统称为隐睾症，或睾丸未降。睾丸正常下降后，腹膜鞘状突近端闭锁，远端开放，形成睾丸鞘膜，故睾丸下降不全者多伴有先天性腹股沟疝。
隐睾症本身症状不明显，但其并发症却十分严重，如不及时治疗，多预后不良。对隐睾症患儿两岁时就应该进行手术治疗。
【病因病机】
1. 中医
先天禀赋不足，肾气虚弱，天癸不充，致使肾子发育停滞或延迟，不能降入阴囊，形成隐睾。
2. 西医
1从解剖方面考虑
①睾丸系膜太短，不允许睾丸充分下降。
②睾丸系膜与腹膜发生粘连。
③睾丸血管的发育异常或存在皱褶，从上面牵拉而限制睾丸下降。
④精索过短，牵制睾丸下降。
⑤睾丸和附睾的直径大于腹股沟管的直径，以至于无法通过。
⑥睾丸融合而变得太大，无法下降。
⑦睾丸引带异常，不能正常牵引睾丸。
⑧提睾肌发育不良或提睾肌反射亢进。
⑨腹股沟管的发育不良，不能让提睾肌通过。
⑩阴囊发育不良，缺少容纳睾丸的腔隙。
2从内分泌因素来考虑
睾丸下降需要充足量的性激素刺激，尤其是来自母体的促性腺激素，如果其分泌不足，便有可能导致隐睾。
【临床表现】
1. 症状
一般无明显临床症状，部分患者可伴有不同程度的肾精不足症状，如发育迟缓，身材矮小，智力低下，动作迟钝，发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚等症。
2. 体征
一侧或双侧阴囊发育不良，站立时阴囊内空虚无睾丸，在腹股沟处或可见局部隆起，触及较小的活动睾丸，有时可推入阴囊。睾丸若停留在腹膜后侧则很难触及。
【辅助检查】
1. B超检查可确定睾丸位置。
2. CT检查可确定睾丸位置。