第三章 热证用方配伍(2)
2.清宫汤（《温病条辨》）
适应证：心包热证：发热，神昏，谵语，舌暗红，脉数。
治法：清心凉血，养阴生津。
组成：玄参心三钱（9g），莲子心五分（2g），竹叶卷心二钱（6g），连翘心二钱（6g），犀角心（水牛角代）二钱（6g），连心麦冬二钱（6g）。
方歌：
清宫汤元竹连莲，牛角麦冬能清心。
用法：水煎服。
二、清肺法
【适应证】
肺热证（邪热壅肺证）：咳嗽，或气喘，或痰稠色黄，或痰中带血，身热，或汗出，或无汗，舌红苔黄，脉数。
【治法】
清热宣肺，止咳平喘。
【代表方剂】
麻黄杏仁石膏甘草汤 （《伤寒杂病论》）
【组成】
麻黄去节，四两（12ｇ），杏仁去皮尖，五十个（8.5ｇ），甘草炙，二两（6ｇ），石膏碎，绵裹，半斤（24ｇ）。
方歌：
肺热麻杏石甘汤，汗出而喘法度良，宣发肃降能清肺，定喘除热效力彰。
【用法】上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。
【配伍技巧】
肺热证的基本病理病证是邪热袭肺而不宣；邪热扰肺而不降。治疗肺热证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用宣肺清热药邪热侵袭于肺，肺气被扰而不得肃降，则气逆于上，证见咳嗽，气喘，治当宣发肺气，使邪热从上而宣散。又因感邪是热，针对证机要选用清泻肺热药。但因肺主一身之气，气得温则行，得寒则凝。因此，在宣肺时最好选用性温味辛药，性温有利于肺气通畅，味辛有利于邪气向外透散。但是，用性温药又不利于证机，温药易滋助邪热，因此在选用清热药与辛温药配伍时，应掌握寒性药剂量一定要大于温热药，以使温热药宣肺散邪而不助热，寒性药清泄肺热而不寒凝，只有这样，才能如期达到宣肺清热的作用。如麻黄杏仁石膏甘草汤中麻黄，石膏。
2.合理配伍降肺药肺的生理特性是既主宣发又主肃降，宣则肺气得以上行，降则肺气得以下行，只有宣降有序，才能使肺气制节有权。因此，治疗肺证既要宣发肺气，又要肃降肺气，只有合理配伍宣肺降肺药，才能使方药切中证机，达到预期目的。如麻黄杏仁石膏甘草汤中杏仁。
3.妥善配伍补气药肺主气，邪热袭肺，最易损伤肺气，肺气被伤又不利于驱除邪气。因此在治疗肺热证时应配伍补益肺气药，但补气又容易留邪，如何使补气药补而不留恋邪气，必须使方中药物的剂量调配切中证机，这对治愈病证也非常重要。如本方中所用甘草及剂量。
4.随证加减用药若痰盛色黄明显者，加贝母，胆南星，以清肺化痰；若气喘明显者，加桑白皮，款冬花，以泻肺平喘；若大便干结者，加大黄，瓜蒌根，以泻大肠安肺里；若咳嗽明显者，加桔梗，百部，以清肺止咳；若胸闷者，加葶苈子，苏子，以泻肺行气宽胸；若肺气伤明显者，加粳米，人参，以补益肺气等。
【用药要点】
方中麻黄宣肺散邪，使肺中邪热从外而解，但因麻黄性温不利于病机，故此用石膏且量倍于麻黄，一则制约麻黄性温宣肺而不助热，二可清泄肺中邪热从外而散，相互为用。杏仁肃降肺气，与麻黄相合，一宣一降，调理肺气，职司升降，与石膏相用，降泄肺气以止逆。甘草益肺气，使宣降药不伤肺气，与石膏相用，以生津和肺，并能调和诸药。方中四味药物相伍，清宣降泄并用，治疗肺热壅盛证至为允当。
本方配伍特点是：辛温之宣与辛寒之泄相伍，宣散肺气受寒凉之制而不助热，清降肺气受辛温之制而不寒凝，相互为用，温在宣通，寒在清泄，以达泄邪愈疾之目的。
【临床扩大应用】
本方加减化裁还可以用于治疗肺炎，急性支气管炎，大叶性肺炎，病毒性肺炎，支气管哮喘，麻疹肺炎，嗜酸性粒细胞增多性肺炎；尿道炎，膀胱炎；急性结膜炎，急性虹膜睫状体炎，慢性鼻炎；风疹，过敏性荨麻疹；以及麻疹，百日咳，流行性腮腺炎等病证而见上述证机者。
【类方】
1.泻白散（《小儿药证直诀》）
适应证：肺热阴虚证：咳嗽，或气喘或气急，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉数。
治法：清肺止咳，养肺平喘。
组成：桑白皮、地骨皮炒，各一两（30g），甘草炙，一钱（3g）。
方歌：
泻白桑皮地骨皮，甘草粳米四般齐，肺热阴虚咳喘证，清肺养肺喘咳平。
用法：上药锉散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服。
2.苇茎汤（《备急千金要方》）
适应证：肺痈热证：身有微热，咳嗽，气喘，痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔黄腻。
治法：清肺化痰，逐瘀排脓。
组成：苇茎切，二升，以水二斗，煮取五升，去滓（50g），薏苡仁半升（15g），冬瓜仁半升（15g），桃仁三十枚（8g）。
方歌：
苇茎汤中薏苡仁，桃仁瓜瓣四般济，主治肺热痈脓证，临证加减功效奇。
用法：咀，内苇汁中，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
3.葶苈大枣泻肺汤（《伤寒杂病论》）
适应证：
（1）实热肺痈证酿脓期：咳嗽气急，胸满，胸痛，继则壮热不寒，汗出烦躁，咳吐浊痰，痰有腥味，甚则咯吐脓血，气喘或喘不得卧，咽燥或渴或不渴，舌红，苔黄腻，脉浮数或滑数。
（2）实热肺痈水逆证：一身面目浮肿，胸胀胸满，咳嗽，气喘，喉中痰鸣而迫寒，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，舌红，苔黄，脉数或沉紧。
（3）支饮热证：咳嗽，气喘，胸满，不能平卧，甚则须倚物呼吸，痰量多而呈泡沫状，久咳可呈面目浮肿，舌红，苔黄腻，脉弦。
治法：清泻肺热，平喘下气。
组成：葶苈子熬令黄色，捣丸如弹子大，二十枚（10ｇ），大枣十二枚。
按：仲景方中大枣无剂量，本书引用剂量源于《千金要方》、《外台秘要》。
用法：上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
4.泽漆汤（《伤寒杂病论》）
适应证：热饮伤肺胸满证：咳嗽，哮喘，胸满，胸闷，气短，气少，痰鸣有声，喘息不得卧，时有气息不足，心烦，或身躁，或大便干，或小便黄或赤，舌尖红，苔黄或腻，脉沉或沉滑。
治法：清热益肺，化饮宽胸。
组成：半夏半升（12ｇ），紫参（一作紫菀）五两（15ｇ），泽漆以东流水五升，煮取一斗五升，三斤（90ｇ），生姜五两（15ｇ），白前五两（15ｇ），甘草、黄芩、人参、桂枝各三两（9ｇ）。
方歌：
泽漆汤中夏紫参，生姜白前草人参，黄芩清热桂化饮，热饮哮喘更相宜。
【用法】
上九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。
三、清肝法
【适应证】
肝热证（肝胆火热上炎证）：胁痛，头痛，目赤，目肿，口苦，耳肿耳聋，牙痛龈肿，舌红苔黄，脉弦或数而有力。
【治法】
清肝调肝，泻热利湿。
【代表方剂】
龙胆泻肝汤（《医方集解》）
【组成】龙胆草酒炒（10g），栀子酒炒（12g），黄芩炒（9g），泽泻（10g），车前子（10g），木通（6g），生地黄酒炒（6g），当归酒炒（10g），柴胡（6g），生甘草（6g）。
方歌：
龙胆泻肝栀柴芩，泽泻木通车前子，生地当归与甘草，清肝泻胆治法著。
【用法】
水煎服。
【配伍技巧】
肝热证的基本病理病证是邪热在肝而袭上；邪热扰肝而生湿。治疗肝热证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用清肝泻热药邪热侵袭于肝，既易郁滞经气经脉，又易随经上攻于头，则证见胁痛，头痛，目赤，口苦，治当清泻肝胆之热。因肝与胆相连，肝热易及胆，肝胆为患，疏泄水气不及，则易生湿，故在治疗时最好选用既有清热，又有燥湿作用的药，如龙胆泻肝汤中龙胆草，栀子，黄芩。
2.合理配伍利湿药肝体阴，邪热袭肝则易生内湿。再则，邪热侵袭肝胆，导致肝胆不得疏泄气机，水湿不得气化而内生，或上攻则证见口苦，耳肿等；或下注则证见阴痒，阴汗，阴肿，阳痿。因此，在清泻肝热时，一定要配伍利湿药，以使湿邪既能从内而消，又能从小便而去。如龙胆泻肝汤中车前子，泽泻，木通。
3.妥善配伍滋肝温肝药肝体阴而藏血，苦寒清热与利湿药虽能针对证机而治，但用之稍有不当，即有可能损伤阴血。因此，在清肝利胆时，尽可能配伍滋补肝阴肝血之品，从而达到清肝利胆而不伤肝体。又如用苦寒药，寒虽能清热，苦虽能燥湿，可往往有寒凉凝滞气机，寒凝又不利于湿热向外向下而去除，所以在选药时尽可能配伍温肝药，以期达到清肝而温且不寒凝。如龙胆泻肝汤中生地黄，当归。
4.适当配伍疏肝药肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。清肝热而不利于肝气条达，利肝湿而不利于肝气和畅，尤其是苦寒药最易戕伐肝气，复因用滋补肝体药又易于壅滞肝气。因此，在清肝胆之时，一定要考虑到肝主疏泄条达，治当顺应肝气，只有适当配伍疏肝药，才能提高治疗效果。如龙胆泻肝汤中柴胡。
5.随证加减用药若目赤明显者，加青葙子，木贼，以清肝明目；若大便干结者，加大黄，芒硝，以泻热通便；若小便少者，加茯苓，猪苓，以利水通便等。
【用药要点】
方中龙胆草能清肝胆在上之实火，泻在下之湿热。黄芩清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清少阳胆热。
栀子清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清厥阴肝热。车前子，木通，泽泻利湿清热，使热邪从下而去。柴胡疏达肝气，防止苦寒伤肝气，并使肝气条达和畅。生地黄清热，兼能养阴，以防清热燥湿与利湿伤肝阴。当归性温，作用有二：①与生地黄相用，以养血补血，滋养肝体，②有利于气机畅通，以防止寒凉太过而凝滞。甘草补益中气，调和药性。诸药相用，共奏清肝胆实火，泻下焦湿热。
本方配伍特点是：清热与利湿并用，既可使火热从下而去，又可使湿邪从下而除；燥湿之中养阴血，以照顾肝体藏血；疏泄肝气而兼顾肝用条达。
【临床扩大应用】
肝胆湿热下注：阴肿，阴痒，阴汗，男子阳痿，女子带下色黄，小便黄赤，舌红苔黄或腻，脉弦或数而有力。
本方加减化裁还可以用于急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎，急性输尿管炎，急性膀胱炎，急性尿道炎；急性胃炎，病毒性肝炎，急性胆囊炎，急性肠炎；急性结膜炎，虹膜睫状体炎，急性中耳炎，外耳道疖肿，急性鼻炎；急性盆腔炎，急性附件炎，宫颈糜烂，急性阴道炎；睾丸炎，急性附睾炎，前列腺炎；带状疱疹，荨麻疹，湿疹，风疹，牛皮癣；以及高血压，神经性头痛，腹股沟淋巴结炎等病证而见上述证机者。
【类方】
1.当归龙荟丸（《丹溪心法》）
适应证：肝胆实火内结证：头晕，目眩，谵语发狂，大便干结，小便短赤，急躁易怒，舌红苔黄，脉数。
治法：清热泻火，解毒散结。
组成：当归一两（30g），龙胆草五钱（15g），栀子、黄连、黄柏、黄芩各一两（30g），芦荟、大黄各五钱（15g），木香一钱（3g），麝香五分（1.5g）。
方歌：
当归芦荟龙胆草，栀子芩连柏大黄，木香麝香合成方，善治实火内结证。
用法：上为末，炼蜜为丸，如小豆大，小儿如麻子大，生姜汤下，每服二十丸。
2.泻青丸（《小儿药证直诀》）
适应证：肝经郁热证：目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便结，舌红，苔黄，脉洪大。
治法：清肝泻火，疏散郁热。
组成：当归去芦头，切，焙、龙脑（即龙胆草）、川芎、山栀子仁、川大黄湿纸裹煨、羌活、防风去芦头，切，焙，各等份（各9g）。
用法：上为末，炼蜜为丸，鸡头大，每服半丸至一丸（10～15g），竹叶煎汤，同砂糖，温开水化下。