第十九章 表里病证用方配伍 (1)
表里病证指的是病者既有表证，又有里证。治疗表里兼证在通常情况下，最常用方法是先解表，后治里；其次是先治里，后解表；只有在解表不利于里证，治里不利于表证时，才用既解表，又治里的方法，即表里兼证用方配伍。辨表里兼证，其基本证型有3：①太阳伤寒证与里热证相兼，其治基本代表方是大青龙汤；②太阳中风证与脘腹寒积证相兼，其治基本代表方是乌头桂枝汤；③风寒湿表实证与肺气虚弱证相兼，其治基本代表方是败毒散。
一、解表清里法
【适应证】太阳伤寒证与肺（胃）蕴热证相兼：发热，恶风寒，身疼痛，无汗，烦躁，咳嗽，或气喘，或渴，苔白或兼薄黄，脉浮紧。
【治法】解表散邪，清泄里热。
【代表方剂】大青龙汤（《伤寒杂病论》）
【组成】麻黄去节，六两（18ｇ），桂枝去皮，二两（6ｇ），甘草炙，二两（6ｇ），杏仁去皮尖，四十枚（7ｇ），生姜切，三两（9ｇ），大枣擘，十枚，石膏碎，如鸡子大（45ｇ）。
方歌：
大青龙汤桂麻黄，杏草石膏姜枣藏，表实无汗里烦躁，解表清热用此方。
【用法】上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
【配伍技巧】
太阳伤寒证与肺胃蕴热证相兼的基本病理病证是风寒所致卫闭营郁；邪热内蕴而不得外泄。治疗太阳伤寒证与肺胃蕴热证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用解表散寒药风寒之邪侵袭太阳营卫，营卫受邪而抗邪，正邪相争于肌表营卫，证见发热恶寒，头痛，无汗。治当解表发汗。如大青龙汤中麻黄，桂枝，生姜等。
2.针对证机选用清泄里热药因夙体有热，邪热内郁而不得外越，证见烦躁，口渴。治当清泄里热。如大青龙汤中石膏。
3.随证加减用药若口渴者，加知母，芦根，以清热生津；咳嗽者，加紫菀，款冬花，以止咳降逆；气喘者，加葶苈子，苏子，以泻肺平喘等。
【用药要点】方中重用麻黄解表宣散风寒，发汗以透达玄府腠理。石膏量大力专直达于肺（胃），清泻在里之蕴热。桂枝解表散寒，与麻黄相伍，以使风寒之邪随汗出而退却，宣发营卫以抗邪，开达营卫以散邪；与石膏相合，以使石膏辛散清里热而不凝，更有降逆治喘渴之功。杏仁肃降肺气，既与麻黄合用，以宣降肺气，又与石膏合用，以泄热止咳平喘。生姜解表宣肺，既助麻黄、桂枝以解外，又助石膏以治内。甘草、大枣益气和中，以助汗源，使麻黄、桂枝、生姜解外而不伤营卫，也使石膏清泄肺热而不戕中气，更能使诸药并行而不悖。以冀解表散邪，清宣肺热。
大青龙汤既可治疗太阳伤寒证与肺（胃）蕴热证相兼，又可治疗湿郁营卫证。缘因病者若呈表寒里热证，大青龙汤则呈现解外清热之效用；若病是湿郁营卫证，大青龙汤则呈现解表散寒除湿的功用。因此，必须从客观实际出发，从方药组成与用量上去体察大青龙汤的功用与主治，才能真正认识和运用大青龙汤，达到愈疾之目的，但用大青龙汤有其特定法度，切不可乱用滥用。对服大青龙汤前后出现烦躁证机的认识：服药前的烦躁是肺热内扰所致；而误服大青龙汤之后的烦躁是汗出阳虚外越所致。
【临床扩大应用】
1.太阳营卫湿郁证发热，恶风寒，身不痛，但重，或疼重并见以重为主，时轻时重，舌淡，苔薄，脉浮缓。
2.溢饮热证身体痛重，或四肢浮肿，口渴，无汗，舌苔薄黄，脉浮紧。
本方加减化裁还可以用于治疗支气管肺炎，渗出性胸膜炎，不明原因性水肿，荨麻疹，风疹，皮肤过敏性丘疹，风湿性肌肉关节疼痛，急性肾炎等病证而见上述证机者。
【类方】
1.葛根黄芩黄连汤（《伤寒杂病论》）
适应证：
（1）太阳温病证与大肠热利证相兼：发热，恶寒，汗出或无汗，腹痛，下利臭秽，肛门灼热，头痛，或咽痛，舌红，苔黄，脉浮数。
（2）大肠热利证：下利，利下胶冻，时有黏沫，腹痛，小便黄赤，喜饮冷水，或汗出，或喘，或发热，口干，舌红，苔黄，脉数。
治法：清热止利，解表散邪。
组成：葛根半斤（24ｇ），甘草炙，二两（6ｇ），黄芩三两（9ｇ），黄连三两（9ｇ）。
用法：上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。
2.厚朴七物汤（《伤寒杂病论》）
适应证：
（1）太阳中风证与阳明热证相兼：腹满，腹痛，大便硬或不大便，饮食尚可，发热，恶风寒，汗出，脉浮数。
（2）阳明肠胃寒证：腹满，腹痛，且以胀为主，大便不畅，舌淡，脉沉。（此即寒多者加生姜至半斤）
治法：解肌散邪，和胃泻肠。
组成：厚朴半斤（24ｇ），甘草三两（9ｇ），大黄三两（9ｇ），大枣十枚，枳实五枚（5ｇ），桂枝二两（6ｇ），生姜五两（15g）。
方歌：
厚朴七物表里方，桂枳姜枣草大黄，解表散邪和肠胃，临证加减在变通。
用法：上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
3.九味羌活汤（张元素方，录自《此事难知》）
适应证：风寒湿表实证与里热证相兼。恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。
治法：发汗祛湿，兼清里热。
组成：羌活、防风、苍术各一钱半(各9g)、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草各一钱(各3g)。
方歌：
九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，生地黄芩同甘草，祛风散寒能清热。
用法：上九味，咀，水煎服，若急汗热服，以羹粥投之，若缓汗温服，而不用汤投之也。
4.新加香薷饮（《温病条辨》）
适应证：外感风寒表实证与湿热内蕴证相兼。发热恶寒，无汗头痛，口渴，心烦，胸闷不饥，或腹痛，或上吐下泻，舌红苔黄，脉数。
治法：解表散寒，清热祛湿。
组成：香薷二钱(6g)，银花三钱（9g），鲜扁豆花三钱（9g），厚朴二钱（6g），连翘二钱（6g）。
用法：水五杯，煮取二杯，先服一杯，得汗止后服，不汗再服，服尽不汗，更作服。
5.柴胡桂枝汤（《伤寒杂病论》）
适应证：
（1）太阳中风证与少阳胆热证相兼：发热，恶寒，汗出，肢节疼痛，微呕，胸胁胀满或疼痛，心下拘急，脉浮或兼紧或弦。
（2）胆胃不和证：脘腹卒痛，胸胁疼痛，胃脘胀满，或汗出，或饮食不佳，或情志不畅，苔薄，脉弦。
治法：解肌散邪，清热调气。
组成：桂枝去皮，一两半（4.5ｇ），黄芩一两半(4.5g)，芍药一两半（4.5ｇ），人参一两半（4.5ｇ），甘草炙，一两（3ｇ），半夏洗，二合半（6ｇ），大枣擘，六枚，生姜切，一两半（4.5ｇ），柴胡四两（12ｇ）。
方歌：
柴胡桂枝主表里，两方合成剂量减，解肌散邪兼清里，胆胃不和功效良。
用法：上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。
二、解表温里法