第十章 气病证用方配伍(3)
第二节 降气
辨气逆证，其基本证型有5：①肺实肾虚证，其治基本代表方是苏子降气汤；②寒痰壅肺证，其治基本代表方是定喘汤；③中虚痰饮痞证，其治基本代表方是旋覆代赭汤；④肝热气逆证，其治基本代表方是奔豚汤；⑤肾寒气逆证，其治基本代表方是桂枝加桂汤。
一、温肺化痰法
【适应证】肺实肾虚证：咳嗽，气喘，短气，痰涎壅盛，胸膈满闷，或腰痛脚软，或肢体浮肿，舌淡，苔白或腻，脉沉或弱。
【治法】温肺降气，暖肾摄纳。
【代表方剂】苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》)
【组成】紫苏子、半夏汤洗七次，每二两半(各75g)，川当归去芦，两半(45g)，甘草炙，二两(60g)，前胡去芦、厚朴去粗皮，姜汁拌炒，各一两(各30g)，肉桂去皮，一两半(45g)，陈皮二两(60g)。(若用汤剂，只用原方用量的1/10)
方歌：苏子降气橘半归，前胡桂朴姜枣随，肺有寒痰肾有虚，宣降肺气能益肾。
【用法】上为细末，每服二大钱(9g)，水一盏半，入生姜二片，大枣一个，苏叶五片，同煮至八分，去滓热服，不拘时候。
【配伍技巧】肺实肾虚证的基本病理病证是痰实于肺；肾虚于下；气逆于上。治疗肺实肾虚证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用温肺化痰药寒邪侵袭于肺，肺气不降而上逆，不得通调水道而生痰，寒痰相互阻结而壅滞胸中气机，证见咳嗽，气喘，胸膈满闷。治当温肺散寒，化痰降逆。如苏子降气汤中苏子，半夏，前胡。
2.合理配伍理气药肺主气，其气既升又降。肺气上逆而不降，治当调理肺气，理气药可使肺气宣发升达于外，肃降摄纳于内。如苏子降气汤中厚朴，陈皮。
3.妥善配伍温肾益气药病证表现特点是肺实肾虚，且以肺实为主，肾虚为次，治当泻肺实，可在治肺实时，一定要考虑肾虚，治疗必须兼顾肾虚，又因肾虚为阴阳两虚，以阳虚为主导方面，配伍用药重在温肾阳益气，次在益肾精。如苏子降气汤中肉桂，当归，大枣，甘草。
4.随证加减用药若肾阳虚明显者，加巴戟天，蛤蚧，以温肾纳气；若肢体浮肿明显者，加茯苓，泽泻，以益心气，泻水气；痰涎壅盛者，加贝母，胆南星，以化痰泻肺等。
【用药要点】方中苏子降肺平喘，止咳化痰。半夏降肺燥湿化痰，与苏子相用，重在降肺气，止喘逆。前胡宣降肺气，使肺气既升又降。厚朴宽胸下气，降肺平喘。(陈皮理气宽胸，化痰止咳。)肉桂温暖肾元，纳气平喘。当归补血益阴，止咳，与肉桂相用，以温补肾阳，并使水火相济。大枣补气，与肉桂，当归相用，辛甘以补阳，甘苦以济阴。生姜宣肺散寒，并能调理脾胃。甘草补气，与大枣相用，以增其效，并能调和药性。诸药相用，共奏温肺降气，暖肾摄纳。
【临床扩大应用】本方可用于治疗慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病，支气管哮喘等病证而见上述证机者。
【类方】
三子养亲汤(《韩氏医通》)
适应证：痰食气逆证。咳嗽，气喘，痰多壅盛，胸膈痞满，食少难消，或食后痰多，舌苔白腻，脉滑。
治法：温肺降气，化痰消食。
组成：白芥子、苏子、莱菔子三钱(各9g)。
用法：上药各洗净微炒，击碎，看何证多，则以所主者为君，余次之。每剂不过三钱(9g)，用生绢小袋盛之，煮作汤饮，代茶水啜用，不宜煎熬太过。若大便素实者，临卧加熟蜜少许；若冬寒加生姜三片。
二、温肺定喘法
【适应证】寒痰壅肺证：哮喘，咳嗽，气急，痰稠色白，或微恶风寒，舌苔白腻，脉滑。
【治法】宣肺降气，温肺化痰。
【代表方剂】定喘汤(《摄生众妙方》)
【组成】白果去壳，砸碎炒黄，二十一枚(10g)，麻黄三钱(9g)，苏子二钱(6g)，甘草一钱(3g)，款冬花三钱(9g)，杏仁一钱五分(5g)，桑白皮三钱(9g)，黄芩一钱五分(5g)，半夏三钱(9g)。
方歌：定喘白果与麻黄，款冬半夏桑白皮，杏苏黄芩同甘草，温肺定喘有奇效。
【用法】水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘时，徐徐服。
【配伍技巧】寒痰壅肺证的基本病理病证是寒袭于肺；痰阻于肺；痰气壅逆于上。治疗寒痰壅肺证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用温肺宣肺药寒痰袭肺，肺气被寒痰所阻而不降且上逆，证见咳嗽，气喘。治当温肺宣肺，以使肺气不为邪气所遏而职司宣发气机。如定喘汤中麻黄，款冬花，白果。
2.合理配伍降肺利肺药寒邪袭肺，肺气逆乱，在选用温肺宣肺药时，还必须配伍降肺利肺药，使肺气既宣发于上，又肃降于下，这样，咳嗽、气喘自除。如定喘汤中半夏，杏仁，苏子。
3.妥善配伍寒凉药寒邪在肺，针对证机治疗当用温热药，虽然寒邪袭肺在多数情况下其痰质清稀，但在少数情况下也有寒痰非清稀而质黏稠者，对此若尽用温热药，则有可能温燥伤津，且痰邪燥化而又不利于痰涎咳出。因此，在治疗寒痰质黏稠者，一定要配伍寒凉药，用寒凉药非针对证机而设，而是针对组方用药而设，即寒凉药可制约温热药散寒、化痰而不燥化，以冀协助方药更好地发挥治疗作用。如定喘汤中桑白皮，黄芩。
4.随证加减用药若咽喉不利者，加桔梗，贝母，以宣降肺气利咽；若气虚者，加人参，黄芪，以益气补肺；若肢体浮肿者，加葶苈子，泽泻，以泻水消肿等。
【用药要点】方中麻黄宣肺平喘，以散肺寒。杏仁肃降肺气，以止咳定喘。款冬花，白果助麻黄宣肺，并化痰祛痰。半夏，苏子助杏仁降肺，以燥湿行水化痰。桑白皮，黄芩之寒制约麻黄、款冬花、白果、杏仁、半夏、苏子之温燥太过，以使温化而不伤阴。甘草益气，并调和药性。诸药相用，以温肺化痰降逆。
【临床扩大应用】本方可用于治疗慢性支气管炎，慢性支气管哮喘，肺气肿，肺源性心脏病等病证而见上述证机者。
三、降逆和胃法
【适应证】中虚痰饮痞证：心下痞硬，噫气不除，呕吐，便溏，四肢困乏，乏力，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
【治法】补中降逆，化痰下气。
【代表方剂】旋覆代赭汤(《伤寒杂病论》)
【组成】旋覆花三两(9ｇ)，代赭石一两(3ｇ)，人参二两(6ｇ)，生姜五两(15ｇ)，甘草炙，三两(9ｇ)，半夏洗，半升(12ｇ)，大枣擘，十二枚。
方歌：旋覆代赭人参同，半夏姜甘大枣正，心下痞硬有噫气，主治中虚痰饮证。
【用法】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。再煎取三升。温服一升，日三服。
【配伍技巧】中虚痰饮痞证的基本病理病证是脾胃气虚；痰饮内生；浊气阻结于上。治疗中虚痰饮痞证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用降逆药中气虚弱，胃气不降，浊气上逆，则噫气不除，治当降逆和胃气。在配伍时最好选用轻清与重镇降逆药相结合，轻清降逆有利于浊气从上而越，重镇降逆有利于浊气从内而降泄。如旋覆代赭汤中旋覆花，代赭石。
2.合理配伍补气药审度浊气不降之病根，关键在于脾胃之气虚弱，不能行使正常生理功能，治当补益脾胃。再则，合理配伍补益脾胃之气的药，更有利于降逆胃气而不戕伐胃气。如旋覆代赭汤中人参，大枣，甘草。
3.妥善配伍化痰药胃为津液之府，脾主运化水津，脾胃虚弱而不得运化水津，则变生为痰饮，痰饮内生又阻滞脾胃升降气机，浊气填塞又加剧痰饮内生。因此治疗必须配伍化痰健脾和胃药。如旋覆代赭汤中半夏，生姜。
4.随证加减用药气滞者，加紫苏，柴胡，以行气解郁；气逆明显者，加竹茹，柿蒂，以降逆下气；咽喉不利者，加桔梗，牛蒡子，以利咽宣畅气机；胃痛者，加延胡索，川楝子，以行气活血止痛等。
【用药要点】
方中旋覆花下气化痰散结，能升能降，升达清气，降泄浊气，疏肝利肺和中气，善疗胃气肝气上逆代赭石重镇降逆，下气平肝和胃，与旋覆花相伍，重在化痰降逆下气。人参补中气，益肝气，善疗肝胃之气虚，与旋覆花、代赭石相伍，降逆而不降泄，补益而不助邪，化痰而不伤津。半夏燥湿化痰，宣畅气机而涤饮，与人参相伍，健脾醒脾，以杜绝痰邪变生之源。生姜温胃暖肝，调和中气而化痰，与半夏相伍，重在降逆和中气。甘草、大枣补益中气，并助人参以补中，更能调和诸药。诸药相伍，补气不助逆气，化痰不伤中气，降泄而不戕伐，相互为用，以建其功。
【临床扩大应用】本方可以用于治疗肝气上逆证：胁肋胀满或疼痛，胃脘痞闷或疼痛，呕吐，头晕，耳鸣，情志不快，善太息，或心烦，或干噫，苔薄，脉弦。
此外，浅表性胃炎，胃及十二指肠溃疡，胃扩张，幽门不全梗阻，神经性呕吐，慢性肝炎，高血压，梅尼埃病，咽神经紧张综合征(梅核气)等病证而见上述证机者，均可以本方加减运用治疗。