我希望能就这些问题给你们以适当的回答，即使这种回答可能十分地简略，这种冲突由挫折引起，因为力比多得不到满足就会转向寻求其他的对象和途径。冲突的必要前提条件是，这些其他的对象和途径在部分人格中引起了不快，以至于施加了某种限制，使新的满足不可能实现。这便是症状的形成的出发点，我们随后再谈这个问题。然而力比多趋势受到阻止，它便成功地沿某种迂回的道路前进，而要打破这个阻力，还得采取各种化装的方式。这种迂回的道路是指症状的形成；这些症状是新的或替代的满足，由于挫折的事实，它已变得十分必要。
精神冲突（psychical conflict）的意义可以适当地以另外一种方式表示，即外部的挫折必须辅之以内部的挫折才能致病。当然，在这种情况下，外在与内在的挫折与不同的途径和对象相联系。外在挫折去除满足的一种可能性，并且内在的挫折又取消了另外一种可能性，而正是这两种可能性使冲突爆发。我以这种方式表示，是因为有一种秘密的内涵在其中。它隐含着内部的障碍在人类发展的史前时期来源于真正的外部障碍。
但是反对力比多趋势的力量来自哪里呢？致病的另一组冲突是什么呢？一般来说，这些力量是非性本能力量。我们将它们归结到一起就是“自我本能”（ego instincts）。对移情神经症的精神分析使我们还难以对这些本能做进一步的研究；至多我们从患者反抗分析中粗略地知道这些本能的性质。这样，致病的冲突在于自我本能和性本能之间的冲突。在许多的病例中，似乎在不同的纯粹的性趋向之间也可能存在某种冲突。但这实质上是一回事。因为在两个相冲突的性趋向中，我们可以说其中的一个为“自我调谐”（ego—syntonic），而另一个则引起“自我防御”（ego’s defence）。因此，在自我和性欲之间仍存在着一种冲突。
先生们，当精神分析宣称一些心理事件是性本能的产物时，学者们都再三愤怒地提出抗议，以为精神生活中不仅仅是有性的本能和兴趣，还必定有其他的本能和兴趣存在，我们不能认为一切事件都来源于性等等。而人们如果发现自己曾以某种方式与其反对者达成一致意见，那也是令人十分愉快的。精神分析从未忘记也有非性的本能力量存在。这基于性本能和自我本能的清楚区分，无论受到他人怎样的反对，它能坚持的是神经症起源于自我和性欲之间的矛盾，而非性欲本身。精神分析虽然研究性本能在疾病和日常生活中的作用，但它从来都未否认自我本能的存在或重要性。只是精神分析始于对性本能的关心，因为移情性神经症使本能最易于研究，并且精神分析必须研究其他人所忽略的问题。
事实上精神分析也并非不关注人格的非性部分。从自我和性欲的区别来看，自我本能的发展有赖于力比多的发展，并且对力比多的发展也具有很大的影响。然而，我们对自我发展的熟悉程度远不及对力比多发展的了解，因为我们只有通过对自恋神经症的研究才能对自我的结构有所认识。而在我们之前，费伦齐（1913）也曾试图从理论上来构建有关自我发展的阶段，并且至少有两点为我们判断这种发展提供了坚实的基础。我们不相信一个人的力比多兴趣一开始就对立于自我保存的兴趣；相反，每个阶段的自我都力图与性组织的相应阶段互相协调而寻求适应。力比多发展的一系列不同阶段可能遵循一个规定的程序。但也不能反对这样的可能性，即这种事件的过程可能受到自我的影响，并且我们可以预料这两种发展阶段（即自我和力比多发展阶段）之间有某种平行或相对应的关系；确实这种适应的扰乱可能提供一种致病的因素。我们现在遇到一个重要的问题，即如果力比多在发展中强烈地固着于一个较早的阶段，那么自我会如何表现呢？自我可能接受这种固着，并且随后造成性变态的或幼稚的现象；然而，它也有可能对这种固着采取蔑视的态度，在这种情况下自我在力比多经历一种固着的地方会体验到一种压抑。
这样，我们在神经症的病因学中发展了第三个因素，即冲突的倾向（tendency to conflict），它依赖于自我的发展，同样也依赖于力比多的发展。可见，我们对神经症起因的认识就更为完善了。首先，最为一般的前提条件是挫折；其次，迫使神经症朝某一特殊的方向发展的力比多固着作用；第三，冲突的倾向，它来自于反对这些力比多冲动的自我发展。那么这种情况并非像你们所想象的那么神秘而难以理解。然而事实上我们将会发现我们尚未完成这方面的工作。还有一些新的东西要增加，并且还有一些已熟悉的东西要做进一步的研究。
为了给你们证明自我发展对于冲突的趋势的影响，并进而影响到神经症的形成，想给你们举一个例子来说明。这个例子虽然出于想象，但并非就没有这样的事情。我将这个例子［根据内斯特罗的一个滑稽剧名称，称为《楼上楼下》（In the Basement and on the First Floor）］。假如有管家住在楼下，而富有的主人住在楼上，他们都有自己的孩子，假定主人允许其小女孩与管家的小女孩在一起自由玩耍，并不对她们进行任何监视。那么，她们的游戏很可能是“顽皮的”，也就是说常带有性的意味；她们可能将自己装扮成父亲和母亲，相互窥视对方的大小便或者换衣服的动作，相互刺激生殖器官等。管家的小女儿或许会扮演诱惑人的女人的角色，虽然她只有五六岁，但已知道了很多有关性方面的事情。尽管这些游戏的动作通常时间很短，但足以引起这两个小女孩的性兴奋，而在她们的这种游戏整个地停止之后，这种冲动随后表现为多年的手淫行为。虽然她们的经历相同，但其结果却具有明显的差异。管家的女儿或许将继续其手淫行为，一直到月经期开始为止，她那时会毫无困难地终止手淫行为。几年之后，她或许会找到一位爱人，生一个小孩，她将从事这种或那种职业，并有可能成为一位著名的演员，以一位贵妇人的身份终其一生。当然，她也可能整个一生都默默无闻，但无论如何，她肯定不会因其未成熟时期的性生活而受到伤害，她不仅不会有神经症，而且还能够过上舒服的生活。然而，那位主人的女儿则可能大为不同。她很快在孩子时就会体验到罪恶之感；不久，她就想努力摆脱手淫的满足，但其心中总不免有郁闷之感；而到年纪大一点对性交有所认识时，不禁会产生一种难以形容的厌恶感并且宁愿自己仍然是无知的。现在她可能会屈服于手淫的难以抵制的压力，不过她不愿意将此告诉他人。而在她可施展其对男子的女性魅力时，神经症会突然爆发，使她逃脱结婚和对生活的希望。如果在此之后，一种分析成功地使她对其神经症有所认识，那么就会发现这个受过良好教育的、聪明的、理想的女子，其性冲动受到了完全的压抑；然而，这些潜意识仍然与她和童年时的朋友之间的邪恶体验有联系。
尽管这两个女孩具有同样的经历，但她们的生活却明显不同，这主要是因为她们中的一个女孩的自我经历了一种发展，而另一个女孩则没有。性活动似乎对于管家的女子来说，无论是在其幼小时或年长时，都是自然而无害的。主人的女儿受教育的深刻影响并接受了教育的要求。通过这种教育，她的自我建构起一种女性的纯洁和寡欲的理想，而这种理想与其性活动难以并存。她的理智教育减少了她对女性角色的兴趣，而这种女性角色正是她应尽的义务。由于她的自我得到这种高度的道德和理智的发展，她陷入与其性欲需要的冲突之中。
我再讲一下有关自我发展的另一个方面，这不仅是因为我看到一些更为远大的目标，而且还因为由此可以证明我们所确定的自我本能和性本能之间的严格而不易理解的界限是有其相当的道理的。在形成我们的有关两个发展过程（自我和力比多的发展）的判断时，我们必须强调以前所疏忽的一个方面。因为从根本上说它们两者都是由于遗传，都是整个人类在远古及史前的进化的缩影。在力比多发展的情况中，我敢说这种种系发生的（phylogenetic）起源是显而易见的。请考虑有些动物的生殖器与嘴有密切的关系，而另一些动物的生殖器则与排泄器官难以区分，还有一些动物的生殖器则与其运动器官有关——所有这些你们可以参考波尔希的名著（1911~1913）所描写的这些十分有趣的事实。在动物中，令人吃惊的是人们可以发现很多种性组织的变态现象。然而在人类中，这种种系发生的观点则不很明显，这主要是因为属于遗传性质的东西要重新在个体发展中获得，或许是因为原先引起这种获得的条件，现在仍然存在，并且不断地对每一个体产生影响。我想说的是后来又产生一种新的反应，而现在则引起一种倾向。除此之外，无疑那种既定的发展过程，可能由新近的外在影响在各个个体中引起混乱和变动。但我们已知道至今仍使人类不得不有这种发展，并能维持不变的力量，这还是现实的挫折，如果我们要给它一个真正的名称的话，可称为生存需要的压力——即必要性（necessity）。它是一位严厉的教育者，并且教会了我们许多事情。神经症则成为这种教育所带来的恶果，但所有的教育都有这样一种冒险。这种有关生活的必要性的理论不必削弱“内在发展趋势”（internal development trends）的重要性，如果这种趋势存在的话。
现在有一个很值得注意的事实，性本能和自我保存本能在面对现实的必要性时其表现方式不同。自我保存本能以及有关的东西比较易于教育：它们很早就学会遵照必要性的旨意，并且使其发展与现实的教导相适应。这是可以理解的，因为它们不可能以其他任何方式获得所需要的目标对象；如果没有这些对象，个体不免会死亡。性本能则难以教育，因为起初它们不需要对象，它们既像是寄生于他种生理机能之上，又好像可以自身获得满足。它们最初本不受现实必要性的教育影响，就大多数人来说，在其整个一生的某些方面，其性本能保持这种自愿的特点；并且不受影响（我们称为“非理性的”）。再者，一般来说，年轻女人的可教育性在其性需要达到最为强烈的时候已告结束。教育者知道这一点并且知道如何应付；但精神分析的发展或许也可以把教育的重心移到儿童的早期阶段，从婴儿开始。小东西时常在四五岁时机能已完善，之后只不过是渐渐地显现其已有的禀赋而已。
为了理解这种我们指出的两组机能间的不同的完整意义，我们要回过头来；并且介绍一种值得被描绘为“经济的”思考。这将我们引向一个重要的，但是也不幸是最不易明白的精神分析部分。我们可能会问：我们的心理器官的工作是否有一个主要的目的？我们可以做第一个近似的回答是这个目的指向快乐的获得。似乎我们的整个心理活动都是趋乐避苦的——也就是自发地受快乐原则（the pleasure principle）的调节。我们想要知道的就是什么样的条件可引起快乐，什么样的条件可带来痛苦，而这种知识正是我们所缺乏的。我们只能冒险地这样说：心理器官内刺激量的减少、降低或消灭，可引起快乐；而刺激量的增高，可带来痛苦。人类可获得的最强烈的快乐是完成性行为的快乐，这一点是毋庸置疑的。因为这种快乐的过程与心理兴奋或能量的量有关，所以我们将这种考虑称为“经济的”。我们可以用另一种方式来描绘心理器官的任务和成就，还可以用更为普遍的方式，而非强调快乐获得的方式来描绘。我们可以说心理器官是用来掌握和处理从外部和内部附加于本身之上的刺激量和兴奋量的。很显然性本能从其发展的开始到其结束都是趋向于获得快乐；它们毫不改变地保持其原始的机能。其他的本能，自我本能，一开始也具有同样的目标。但在必要性的影响之下，它们不久学会用其他的原则来代替快乐原则。它们知道避免痛苦的任务与追求快乐的任务同样重要。这样，自我发现有时不得不舍弃直接的满足，延缓满足的享受，忍受某些痛苦，甚至被迫放弃某种快乐的源泉。受过这种教育的自我成为“理性的”，它不再让自己受快乐原则的支配，而是遵循现实原则（the reality principle），现实原则最终也是在追求获得快乐，但是这种快乐通过现实来实现，尽管这种快乐被延迟并被减小。
从快乐原则转化为现实原则是自我发展中的一个最为重要的进步。我们已经知道性本能后来也很不情愿地进入这个发展阶段，并且我们后面会听到，人的性生活的满足是因为有了与外界现实的联系。现在在结论中还可以提出关于这个问题的最后一点，如果人的自我具有像力比多一样的发展过程，那么你们在听说也有所谓的“自我的退化作用”（regressions of the ego）时，就不会感到吃惊了，而且你们也会急于知道自我退回到发展的早期阶段在神经症中究竟起什么作用。
第23讲症状形成的途径
女士们，先生们：
对于外行而言，症状构成疾病的实质，并且疾病的治疗在于消除症状。医师们将疾病与症状严加区分，并认为症状的去除并不意味着疾病的治愈。但是在症状消除以后，所余下的唯一可捉摸的东西是形成新症状的能力。由于这个原因，我们可暂时采纳外行人的立场，并假定揭示了症状，就相当于理解了疾病。
症状（symptoms）——我们这里所讨论的当然是精神的（或心因性的）症状和心理疾病——对于患者的整个生命来说是有害的或者至少是无益的；患者时常抱怨症状的可恶和给他们带来的痛苦。症状的主要伤害在于它本身所带来的心理消耗，以及对抗症状的进一步的消耗。在症状广泛地形成的地方，这两种消耗可能产生大大地削弱患者的心理能量的结果，以致患者难以应付自己生活中的重要任务。由于这种结果主要依赖于所消耗的能量的数量，你们很容易发现“患病”实质上是一个实用的概念。但是，如果你们从理论的角度出发，而不顾这个数量问题，那么你们可能会说我们“都”有病——即神经症——因为形成症状的前提条件在正常人身上也可以看到。