第一节 精神科基础护理
一、护理的基本内容
（一）密切观察病情变化
1.观察内容 包括精神病人的一般情况、精神症状、心理活动的状态、躯体情况、治疗情况、药物反应等。重点观察病人有无伤人毁物、自杀、自伤、出走等冲动行为。
2.观察方法
（1）直接观察：观察日常病人的言行举止、表情、情绪的变化等，并分析推测可能发生的问题，预防意外事件的发生。
（2）间接观察：主要是通过日记、书信、家属和他人的叙述间接了解病人的状态和有关信。
（二）精神病人基础护理
1.日常生活护理 精神科的病人由于受精神症状的影响，生活懒散没有规律，或失去生活自理能力，导致卫生、饮食、睡眠、排泄异常，机体抵抗力下降，容易感染和并发各种躯体疾病。所以精神科护士要经常向病人进行个人卫生与预防疾病相关知识的教育，制定有关制度，促进病人养成良好卫生习惯，督促或做好各项基础护理。
（1）饮食护理 抗精神病药物具有损伤锥体外系的副作用，抑制吞咽功能，会造成进食困难；有妄想、幻觉的病人会认为饭中有毒，拒绝进食。因此，护士要根据病情给病人适宜、适量的食物，采用合适的进食方式，保证病人良好的营养状态。同时，还要注意进食中的安全，预防病人利用餐具自伤或伤人。
（2）睡眠护理 病人的睡眠好坏与病情、服药的情况密切相关，而精神疾病的病人几乎都有睡眠障碍。做好睡眠护理，保证病人的睡眠质量，对稳定病情和巩固疗效非常重要。创造良好的睡眠环境，说话轻、动作轻、走路轻，保持环境的安静。遵守作息制度，白天卧床时间要短，避免睡眠时间倒置。睡眠前避免饮用具有兴奋性的饮料，如茶水、咖啡等，也不要有刺激性的谈话内容，以免影响入睡。要密切观察病人睡眠的状态，是否有异常的情况，防止病人发生自杀或出走行为。
2.安全护理 精神病人由于精神行为异常，尤其是症状活跃期的病人，危险性行为发生率很高，如自伤、自杀、暴力、出走等行为。因此，精神病人的安全护理是精神科护理的重要工作。
3.保证医嘱的执行 由于一部分精神疾病的病人缺乏自知力，不认为自己有病，无求治的要求，甚至反对接受各种必要的治疗，所以，护理工作的一项重要的工作内容就是使医嘱得以执行，保证病人得到有效的治疗。
4.心理护理 建立良好的护患关系，耐心倾听病人的诉说，尊重病人的人格，协助病人认识自己所存在的问题，帮助病人校正不良行为。
5.康复护理 精神障碍病人经过治疗后症状趋于稳定阶段，此时为康复期。一方面护理人员要加强病情的观察，做好疾病不同阶段的健康宣传，发现异常及时与医生联系，做好治疗、护理工作。
另一方面护理人员要及早给予病人康复指导，如开展各种娱乐及康复活动，提高病人的社会适应能力，使其早日回归社会。
二、护理的基本技术
（一）做好病人病情记录
1.护理记录是用简要的文字反映病人病情状况，提出护理重点，为护理程序的制定提供依据。
2.记录的内容包括病人入院的生命体征等一般情况、躯体反应、诊断、医嘱、用药情况、病情变化及出院时的精神状况等，可以作为资料积累，不断总结经验教训，提高护理质量。
（二）掌握接触病人的技巧
1.尊重 护士在与病人接触交往中要注意尊重病人，增强病人的自信心。精神疾病的病人，一方面有自卑心理；另一方面又有很强的自尊心，比健康人更渴望被尊重、被重视、被关怀。护士应了解他们的职业、个性特点等，及时征求他们的意见，采纳病人提出的合理方案，使病人感到被重视。当病人的病态行为有所改变时要及时给予肯定。进行护理和有关检查时，根据病情尽可能向病人说明，尊重病人的知情权，争取病人的合作。对病人的病史，隐私要注意保密，不可作闲聊的话题。在交往中要让病人感到被尊重和理解，促进护患关系的发展。
2.真诚 真诚在精神疾病的护理过程中具有重要的作用。真诚可以为病人提供一个安全自由的氛围，可以暴露自己的各种感受和想法而无须忌讳，使病人切实感受到自己被接纳、被信任、被爱护，从而受到鼓舞，以真实的自我进行交流，宣泄情绪。在交流中病人也会重新认识和发现自己，促进自我改变的过程。
护士在与病人交流中要注意，真诚不等于实话实说，而是要适度，要有助于病人的改变，要有助于病人的成长；要注意回避对病人有伤害、有不良刺激的问题，以免造成矛盾和冲突。
3.沟通 沟通是指人与人之间的交流。护士向精神疾病的病人提供服务的过程中，要具有同情心，从病人的角度看问题，分析问题，正确把握病人的感受，理解病人，才能提供有效地支持和鼓励，使病人接受、认同护士，才能说出他的困扰。沟通时要采用开放式的谈话方式，善于诱导、启发病人的谈话，解除病人的顾虑，自由表达他内心的体验、想法和问题。
国外心理学研究说明，身体接触这一沟通方式有时会产生良好的效果。在疾病状态和医院的特殊环境中，护士善意、得当的身体接触对精神疾病的病人是有益的。如为行动不便者轻轻翻身、变换体位或搀扶下床活动，为呕吐病人轻轻拍背，紧握危重病人的手，对老年病人轻柔的抚摸，为体检病人整理衣服等，可以传达护士对病人的关心，使他们感受到护士的善意，有利于心理上的沟通。
4.倾听
（1）积极认真倾听：作为护士不仅要知道病人说了什么，还要注意病人是怎样说的，注意和重视病人说话时的语调、语气、停顿、方式、情绪等，获得更多的可供分析的信息。启发病人说出他的问题、苦恼、个人的经历、社会环境，以及形成困境因素的自我看法等，使病人的不良情绪得到宣泄。
（2）同情理解：在倾听的过程中，表示对病人的同情、理解，以取得病人的信任，为建立良好的护患关系奠定基础。对出现精神疾病症状的病人，如妄想、幻觉等不要反驳、纠正，不进行对错的评判，而是表示尊重和倾听。
（3）倾听的技巧：精神疾病的病人思维异常活跃，谈话经常偏离主题，或因思维迟缓而交流速度慢，护士不可因此表现不耐烦。躁狂兴奋状态或极度焦虑的病人，情绪反应强烈，护士应耐心倾听，然后给予适当的劝慰，使病人感受到关爱。
三、分级护理
（一）特级护理
1.护理对象 精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重随时有生命危险。如心力衰竭、高血压危象或严重外伤等，生活完全不能自理者；有极严重的自杀、自伤危险或自杀未遂后果严重，生命体征不稳定者；脑手术后的病人。
2.护理要点
（1）设专人护理，制定护理计划，严密观察、评估病情，做好护理记录，如生命体征的变化、准确记录出入量等。
（2）认真做好基础护理，落实和实施各项治疗和护理计划，严防并发症，确保病人安全。
（3）准备好急救物品和药品，以备急救的需要。
（二）一级护理
1.护理对象 指不需要特级护理的重症病人。如有自伤自杀、伤人毁物、出走、兴奋躁动等；或伴有严重躯体疾病，或身体极为衰弱需要严格卧床休息，生活不能自理的病人；特殊治疗需要严密评估病情和加强监护者，如经电休克治疗的病人；大剂量应用精神药物治疗或有明显不良反应的病人；入院一周内的病人。
2.护理要点
（1）安置在重点病室，实施封闭管理，严格监护，活动不能脱离护士的视野。
（2）严密观察病情，重点交接班，并做好基础护理，外出必须有护士陪护，物品由护士管理。
（3）每天评估病情，做好记录，病情变化随时记录，并报告医生及时处理。
（三）二级护理
1.护理对象 一级护理病人病情好转而且稳定，精神症状不危害自己和他人，没有明显自杀、自伤、伤人毁物等行为，或仅有一般躯体疾病，生活尚能自理或被动自理者。
2.护理要点
（1）安置在一般病室，半开放式管理。
（2）生活物品可由病人自行管理。
（3）定时巡视病室，密切评估病情和治疗反应。
（4）有计划安排病人参加工娱、体育活动。进行疾病知识的教育，加强心理护理。
（5）督促和协助病人进行生活管理，如洗漱、饮食、大小便等。
（6）在工作人员陪同下可到室外活动。
（7）每周做一次记录。还可以根据医嘱安排假出院。
（四）三级护理
1.护理对象 治疗后症状缓解，病情较稳定、等待出院的病人，无自杀、自伤冲动和出走的病人。
2.护理要点
（1）安置在一般病室，酌情实施开放式管理，物品可自行管理，但需要督促病人进行生活自理。
（2）在规定时间内自行外出散步；周末可回家或探友。
（3）评估病情，了解病人出院前的心理状态，加强心理护理并帮助解决心理，社会问题。
（4）对病人进行疾病治疗、预防、复发和社会适应等方面的健康教育。
（5）每两周做一次护理记录，特殊情况随时记录。
第二节 精神科整体护理
随着医学模式的发展，护理学逐步建立和形成了符合生物-心理-社会医学模式的系统化整体护理。整体护理充分考虑到人的生长发育的不同阶段和生物、心理、社会等各方面的需要，保障人在生命过程中维持和增进健康状态。
临床精神科系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，应用到具体工作和管理的各个环节的护理模式。整体护理以护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价为基础，充分体现了对病人的综合、系统、动态的护理过程。由于精神病人的特殊性，要求在临床的护理工作更要重视病人的心理、社会等方面的问题，充分理解和帮助他们，解除或缓解病人的症状，纠正不正常的行为模式。
“护理评估”
护理评估是护士通过观察、体格检查及访谈等方法对个体、家庭以及群体进行全面资料收集并对资料进行判断的过程。
1.评估内容
（1）基本资料：包括病人受教育程度、宗教信仰、婚姻状况、职业、门诊或住院诊断、住院次数、总病程等。
（2）病情：①躯体情况 病人的体温、脉搏、呼吸、血压是否正常，有无消化、呼吸、心血管系统等疾病，有无脱水、水肿、外伤、呕吐等；② 精神状态 自我意识、自我概念是否完整，能不能对自我和周围环境做出正确的评价，有无认知功能障碍、情绪情感障碍、意志与行为障碍、记忆和智能障碍、自知力障碍等；③社会功能 病人的生活自理、与人交往、参与活动的情感投入和持久程度、完成的效率与质量等。
（3）疗效及不良反应：评估病人对躯体和心理治疗的态度、用药的情况、疗效与不良反应等。评估病人暴露的心理问题、心理需要、心理治疗和心理护理的效果等。
2.评估方法
（1）观察：护士采用直接或间接的方法来获取病人的有关病情的资料。包括病人的外表、体格、步态、精神状态、反应程度、个人卫生等情况。也可以通过病人的随笔、日记、书信、诗文、绘画、涂鸦等了解病人的心理活动和病情变化。精神科护士要注意培养系统性观察的能力，不断丰富自己的基本知识和临床经验，及时发现病人的细微变化，避免造成护理工作的遗漏而发生意外。
（2）交谈：护士要善于运用交流的技巧与病人、病人亲属、医生和其他护士沟通，获取病人的有关资料。包括病人自身对疾病的主观感受，病人亲属、医生、其他护士对病人疾病状况改变的反应。
（3）查体：护士查体是为了收集与护理有关的生理资料，病理生理学诊断要由医生完成。如果护士在查体中获得了重要信息或资料，要及时报告医生，由医生做复核检查、处理。
（4）记录：如实记录病人所说、所做、所见的情况。做记录时要注意保持与病人交流的氛围，尽量不要边询问、边检查、边查阅表格，使交谈检查经常中断而让病人感到不愉快。在检查将要结束时，应向病人说明记录检查结果的必要性，争取病人合作，使有关项目填写得客观全面。
3.注意事项
（1）整体性：病人是具有社会功能和生物功能的完整个体。收集资料包括生理、心理、情绪、智能、行为、社会等各方面的因素。
（2）可靠性：资料来源要可靠，病人本人、病人亲属的叙述和其他医院的病理记录、实验报告等。
（3）客观性：评价尽量保持客观，避免主观评价。
（4）安全性：要保持高度的专业敏感性和稳定的情绪，精神病人随时都有可能出现异常的思维和行为，在与其接触时必须时刻防止病人的冲动、伤人或自伤等行为。
“护理诊断”
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和生命过程反应的一种临床判断。这种判断来源于护士对病人细致而系统的资料收集和分析。
1.整理分析资料与确定护理诊断
（1）整理分析资料：可按病人的生理、心理、社会问题的层次进行分类。根据病人的症状、体征、实验室报告、病史等做出护理诊断。主要确认病人：①目前的症状、状态；②过去、现在的健康状况和应对方式；③对医疗护理、各种检查、治疗的反应；④评估导致病人功能障碍的相关因素和危险因素。
（2）确定护理诊断：针对病人的具体情况列出与护理诊断有关的所有问题，并用精神病学知识进行专业规范整理。根据现存的、危险的、可能的、并发症和健康等五个方面做出分级诊断，最后进行编号。
（3）护理诊断与医疗诊断的区别：临床护理诊断与医疗诊断是有区别的。护理诊断是对疾病或病理改变导致的症状体征、生命过程相关事件与问题的判断。医疗诊断是说明疾病的病因、发病机制、病理变化，用于指导治疗和判断预后。例如恐怖症是医疗诊断，相应的主要护理诊断有：①焦虑；②营养失调；③睡眠型态紊乱；④有自杀、自伤的危险等。护理诊断和医疗诊断虽可互相补充，但并不能成为相互的组成部分。具有某一医疗诊断的病人可有很多健康反应，但具有某一护理诊断的病人也许没有确定的医疗诊断。在临床工作中注意不要与医疗诊断混淆。
2.护理诊断的排列顺序 一个病人往往有多个护理诊断，按先重后轻、先急后缓的原则，把最重要和最紧急的问题放在首位，依次排列。
“护理目标”
护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变。护理目标来源于病人的护理诊断并与病人现在或潜在的能力有关，是可以测量的，病人在一段时间内所需要达到的程度。护理目标要求是可行的、可操作的、可评估的，简明无误。根据护理诊断所列出的问题优先解决病人生命或安全问题，如自杀、伤人、毁物、药物副作用、拒食等。
“护理措施”
护理措施是护士应用各种方法和技巧，将已经制定的护理目标付诸实践，执行实施的过程。
1.动态实施护理目标 由于病人病情不断变化，护理目标也要做出相应的调整。具体为：①继续执行；②修改目标；③停止执行；④可能性问题被排除或确定；⑤已经解决的问题再次出现，要恢复相应的护理目标。
2.指导和咨询 对病人和家属进行教育，促使他们参与某些医疗护理活动，发挥他们的积极性，鼓励他们掌握有关知识，达到自我维护健康的目的。
3.记录护理目标的执行情况 做好护理记录、交接班和书面报告，需要连续执行的护理目标必须做好交接班记录，便于检查。
“护理评价”
不同的病人或同一个病人在不同的时期护理问题都可能不同，所以护士除了对刚入院的病人进行全面评估外，还要根据病人病情变化，连续不断地进行再评估，即评价。
1.实施护理目标后病人的反应 将病人的病情变化与护理目标比较，衡量目标是否达到。评估等级为：目标完全实现、部分实现、未实现。
2.复审护理目标 主要探讨目标部分实现或未实现的原因，如诊断正确性、措施可行性、目标适当性和检查护理措施的落实情况。
3.重新评估健康问题，做出全面判断 对问题已经解决或排除的病人，停止原有的护理目标、措施；对问题仍然存在，但病情好转的继续执行计划；对不符合病人情况或病情发生巨大改变的病人，要修改原来的护理诊断，制定新的护理目标和措施。
综合测试
“A1型题”
精神科护理观察的内容有（）
A。生命体征B。精神症状C。皮肤颜色D。社会功能E。以上均是
2.精神病人的基础护理包括（）
A。日常生活护理B。安全护理C。心理护理D。保证医嘱的执行E。以上均是
3.与精神疾病患者沟通的技巧包括（）
A。倾听B。真诚C。适宜的身体接触D。尊重关心E。以上均是
4.精神科护理程序不具有（）
A。主观性B。客观性C。整体性D。安全性E。可靠性
5.下列关于护理诊断的描述，正确的是（）
A。用于确定一个具体的病理状态B。侧重于对疾病的本质作出判断
C。用于判断个体对健康问题的反应D。用于确定一个具体的疾病
E。用于对疾病做出病理生理的诊断
6.在精神科护理过程中，护士查体是为了（）
A。了解病人的心理活动B。了解病人的病情变化C。收集与护理有关的生理资料
D。记录病人所说、所做的情况E。与病人更好的交流
“A2型题”
7.患者，男，25岁，有自伤自杀、伤人毁物、兴奋躁动的行为，身体极为衰弱，生活不能自理，该患者的护理措施中不正确的为（）
A。安置在一般病室，半开放式管理B。安置在重点病室，实施封密管理
C。每天评估病情，做好记录D。严密观察病情
E。生活物品由护士管理
“B型题”
（8～10题共用备选答案）
A。特级护理B。一级护理C。二级护理D。三级护理E。四级护理
8.心力衰竭，高血压危象或严重外伤的病人应给予的护理级别是（）
9.精神症状不危害自己和他人，或仅有一般躯体疾病，生活尚能自理者应给予的护理级别是（）
10.治疗后症状缓解，病情较稳定，等待出院的病人应给予（）
（蔡柱山）