(1)局部加压包扎，压沙袋6小时，穿刺侧伸腿平卧24小时后，下地活动。
(2)术后6~12小时肌注亚叶酸钙（CF)3mg，每4小时1次，共4次。逆转MTX毒性作用。
(3)术后1~2天输液2500~3000ml，使尿液每天>3000ml，以促进MTX和造影剂排泄。
(4)预防性抗感染治疗3天。
(九）术后监测内容
(1)生命体征。血压、脉搏、注意足背动脉搏动。
(2)腹痛及阴道出血。
(3)MTX毒副反应。
(4)术后第3天首次复查、以后每周复查血p-HCG水平，直至降至正常。
(5）盆腔包块。术后第3天首次复查B超，以后1-2周复查一次，其结果与术前对照，了解盆腔包块变化及腹腔内出血的吸收情况。
(6）术后第2-3周抽血查外周血象，了解有无骨髓抑制情况。
(7）月经恢复正常，干净第2-3天，行子宫输卵管碘油造影(HSG)，了解输卵管是否通畅。
(十）输卵管妊娠时的子宫动脉造影的X线表现
1.正常子宫血管造影表现正常情况下，子宫动脉造影显示，从髂内动脉脏支分出的子宫动脉在宫颈平面附近沿子宫侧壁曲折上行，顺子宫两侧缘分出多支平行的螺旋状、弓状动脉，供血子宫。在子宫体底部发出输卵管支供血输卵管，正常情况下子宫输卵管支一般不显影（图5-1)。
2.输卵管妊娠DSA影像学表现输卵管妊娠时，由于受精卵在输卵管管腔内着床，滋养层增生，绒毛内血管形成，建立了胎儿胎盘的血液循环。当进行子宫动脉造影时，可见绝大部分情况下子宫动脉的输卵管支是输卵管妊娠时的主供血管。造影剂通过子宫动脉输卵管支，进入绒毛血管，根据孕囊血供情况及绒毛内血管丰富程度的不同，出现不同形态的异常血管染色，从而显示出输卵管妊娠在动脉造影下特有的血管征象。DSA显示子宫动脉输卵管支明显增粗迂曲，动脉期可见不规则绒毛血管染色，血管丰富，呈网状，边缘不整齐，在实质期呈片状或类圆形异常绒毛血管染色征象（图5-2-图5-5)。
3.输卵管妊娠DSA影像学分型根据DSA下不同形态的血管影像学表现，将其分为下列2种类型。
(1）I型。子宫动脉输卵管支增粗迂曲，宫旁输卵管区域见小片状绒毛血-118-
（2）：/型。子宫动脉输卵管支明显增粗迂曲，可见由输卵管支发出的小动脉分支供血孕囊，输卵管区域可见明显呈类圆形异常绒毛血管染色，其间染色不均匀，典型病例在类圆形外周可见小血管包绕（图5-11-图5-19）。大约98%以上病例属于此型。
4.输卵管妊娠内出血DSA表现血管破裂，有活动性内出血的病例，子宫动脉造影时可见造影剂外溢。
（十一）病理变化
介入治疗第16天，病灶组织的病理检查结果：出血坏死组织中，有大量梗死胎盘绒毛组织。
(十二）术后输卵管通畅试验
术后月经恢复正常，干净第2-3天，行子宫输卵管碘油造影(HSG)，可见双侧输卵管显影，24小时后见造影剂弥散盆腔。结果：双侧输卵管通畅，局部病灶的坏死组织吸收。
（十三）疗效评估
1.临床疗效
(1）治愈。临床症状消失，内出血停止。血P-HCG或T-HCG降至正常值以下，B超检查附件包块消失或缩小，月经恢复正常。
（2）无效。临床症状未消失或加重，血P-HCG水平未降至正常或持续高于正常，B超检查输卵管包块增大，出现或再次发生腹腔内出血，需开腹手术。
2.评估标准
(1）腹痛。症状完全消失，腹部无明显压痛和反跳痛，有阴道出血，一般少于月经量。
（2）实验室检查。血卩-HCG<5mIU/ml或T-HCG<10mIU/ml。
(3）超声检查。B超检查输卵管包块明显缩小或消失，腹腔和（或）陶氏腔积液完全吸收。
(十四）血0-HCG回归曲线
人绒毛膜促性腺激素（HCG)是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，约在受精后第6天受精卵滋养层形成后开始分泌，受精后10日左右用特异p-HCG抗血清能在母血中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。HCG妊娠早期分泌量增加很快，1.-2天即增长一倍，至妊娠8-10周血清浓度达最高峰，为50~100kIU/L，持续1-2周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，约于产后2周内消失。
输卵管妊娠时，由于输卵管黏膜、肌层较薄，局部血供不足，绒毛发育不良，p-HCC合成减少，以致体内p-HCG水平较宫内妊娠为低，日增长速度也较慢，其倍增时间约4~6天。
由于输卵管管腔狭窄，管壁薄且缺乏黏膜下组织，妊娠时不能形成完好的蜕膜组织，故输卵管妊娠发展到一定时期将发生输卵管流产、输卵管破裂，胚胎多数死亡，滋养细胞活力消失，P-HCG水平下降。但也有部分绒毛仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，形成继发性腹腔妊娠。因此，输卵管妊娠患者入院时的血清P-HCG值高低不一，可以波动在100-3000IU/L之间。武汉铁路中心医院课题研究组根据临床资料分析，部分有内出血的输卵管妊娠患者入院时的血清P-HCG值处在较低的水平，考虑可能与输卵管发生流产、破裂，胚胎部分死亡，滋养细胞活力下降，P-HCG水平下降有关。
(十五）经动脉介入治疗输卵管妊娠的临床应用评价
自1997年笪坚等首次报道经子宫动脉介入治疗输卵管妊娠获得成功以来，随后该研究组又报道了40例，临床治愈率为97.14%，术后输卵管通畅率为91.67%，术后再妊娠率为66.67%，不良反应为0.5%。2000-2001年广州中山医科大学附属第三院的单鸿、关守海、李小毛、姜在波等先后进行了有关研究，其治疗总成功率分别为89.3%、90.3%、91%、97.5%；斐瑞琳报道了20例，均获得了成功；汪健文报道了20例，总有效率为85%。
与其他保守治疗方法的比较，经动脉途径进行MTX灌注+子宫动脉栓塞治疗方法用于治疗输卵管妊娠，其优势在于：
1.止血迅速目前受限制不能接受保守治疗和影响保守治疗成功率的主要因素，是输卵管妊娠时流产或破裂而致的腹腔内出血。子宫动脉介入插管栓塞子宫动脉，可迅速阻止和减少腹腔内出血，使有明显内出血、甚至有活动性内出血的早期患者得到保守治疗，在一定程度上扩大了保守治疗的范围。
2.提高疗效由于子宫动脉发出的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量，因此，当进行MTX子宫动脉灌注时，药物能直接迅速进入绒毛内血管，成为全身药物分布量最大、具有生物活性的游离药物量较多之所在，药物效价可提高2~22倍。
3.胚胎组织发生急性缺血、坏死子宫动脉的栓塞和供血血管内的血栓形成，使异位着床的胚胎组织发生急性缺血，在MTX的共同作用下，加速了胚胎组织的死亡。
4.提供相对安全的观察期由于重复消毒的明胶海绵颗粒是中效非永久性栓塞剂，一般在3周左右为机体吸收，血管再通，因而，能防止保守治疗期间输卵管妊娠破裂、流产所致的腹腔内出血，可为临床观察病情变化提供一个相对安全的观察期限。
5.提高定位诊断率经子宫动脉途径介入治疗输卵管妊娠的同时，也是具有直观形态学意义的诊断手段，根据其在DSA下的血管影像表现，与B超等常规检查互补，可进一步提高异位妊娠的定位诊断率。
因此，输卵管妊娠的动脉介入治疗是临床治疗输卵管妊娠的一条新途径，具有微创、安全、保守治疗成功率高、不良反应小、可保留输卵管，对未婚、未育妇女，特别对已切除一侧输卵管的妇女，能最大限度地保留其生育能力，发展前景良好。
但由于该方法应用于临床的时间较短，病例数不多，仍存在许多需进一步研究和探讨的问题。如：①血清-HCG水平术后2周后未降至正常或下降不理想，B超提示盆腔包块有增大倾向时，可否重复治疗。②进一步研究血清P-HCG定量与子宫动脉血管造影征象的相关性，以制定MTX最小的有效剂量。③输卵管妊娠完全流产胚胎存活及伞部妊娠用子宫动脉介入治疗效果欠佳，可能与伞部妊娠以卵巢动脉分支供血为主有关，能否经卵巢动脉插管注药。④这种治疗途径对卵巢功能有无不良影响。⑤费用偏高。⑥对设备及医务人员的操作技术要求较高，难以在基层普及等。
四、与非血管1生介入S台疗
(一）宫腔镜下输输卵管插管
1.适应证
未破裂型输卵管妊娠。
破裂型或流产型输卵管妊娠腹膜刺激征较轻，无明显贫血和休克现象血p-HCG<5000IU/L。
附件混合性包块直径<5.0cm，盆腔液性暗区<2.5cm。禁忌证生殖道急性或亚急性的感染。
严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，难以耐受膨宫操作者。术前准备阴道分泌物的检查。
宫颈涂片检查。
医用塑料导管或硬膜外麻醉导管。
(4)膨宫介质，目前最常用的膨宫液是5%葡萄糖液。
(5)MTX20~25mg，或5-Fu250mg。
4.操作方法患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道和宫颈，以探针探明宫腔深度和方向，扩宫颈后，依常规方法插入宫腔镜镜体，用5%葡萄糖液作为膨宫介质，膨宫压力22~25kPa，待宫腔充盈，视野明亮后，找到患侧输卵管开口，经镜体的操作孔插入导管1.0cm后，缓缓注入稀释的MTX20-25mg或5-Fu250mg，停留5分钟后拔管。
5.术后处理
(1)每天密切观察腹部症状、体征及生命体征的变化。
(2)隔日查血p-HCG-次，直至p-HCG降到非孕水平。
(3)-周内p-HCG下降<50%，同法行第二次治疗。
(二）X线电视透视下经阴道输卵管插管
1.器械非手术输卵管再通全套导管材料（FTD-900)。包括带负压杯的阴道导管、8F宫颈导管、5F单弯导管、0.035英寸的J型导丝、负压泵。
2.适应证
(1)未破裂型输卵管妊娠。
(2)破裂型或流产型输卵管妊娠无明显贫血和休克现象，估计内出血<300ml。
(3)输卵管妊娠伴严重内科疾病，剖腹探查危险性大者。
(4)血p-HCG<5000IU/L。
(5)附件混合性包块直径<5.0cm，盆腔液性暗区<3cm。
(6)实验室检查：肝、肾功能正常，WBC>3.5x109/L，血小板"80x109/L。
(7)碘过敏试验阴性。
3.禁忌证
(1)B超提示胎心搏动或附件包块直径>6cm，为绝对禁忌。
(2)血-HCG>10000IU/L。
(3)严重肝、肾疾患或凝血功能障碍。
(4)输卵管妊娠出现明显症状，已非早期病例或已破裂大出血有休克症状。
4.术前准备
(1)向患者做好解释工作，取得患者的合作。
(2)碘过敏试验。
(3)阴部备皮。
(4)备好术中用药和治疗用药，MTX60mg，及抗过敏药。
5.操作方法取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置窥阴器，行阴道、宫颈消毒，经阴道插入带负压的阴道导管，并对准宫颈口，将其上的负压连接导管与负压泵连接，产生负压后使负压杯吸附在宫颈上，在X线透视电视下轻柔地插入宫颈导管及事先置入J型导丝的5F单弯导管，操纵5F单弯导管，寻找患侧输卵管开口，如旋转操纵困难，可先将J型导丝送至子宫角部，再将5F单弯导管顺导丝送至患侧输卵管开口处，退出导丝。缓慢注射造影剂，行输卵管造影、摄片。证实输卵管妊娠后，直接经5F单弯导管在10分钟内，将MTX60mg用10ml注射用水稀释后注入，保留导管10分钟。
6.术后处理
(1)每天密切观察腹部症状、体征及生命体征的变化。
(2)隔日查血p-HCG-次，直至p-HCG降到非孕水平。
(3)-周内p-HCG下降<50%，同法行第2次治疗，仍然无效者可考虑手术治疗。
7.输卵管妊娠时输卵管造影的X线表现
(1)多数病例表现为患侧输卵管局部增粗、膨大，大小不等，有充盈缺损，其边缘光滑圆形、卵圆形或不规则形。
(2)部分病例表现为患侧输卵管局部增粗、膨大，直径>2Cm，无确切充盈缺损。个别病例可见造影剂自输卵管膨大处流向盆腔，此为输卵管破裂现象。
(三）非血管性介入治疗输卵管妊娠的疗效评定标准
1.治愈血P-HCC降至正常，输卵管包块消失或缩小50%，月经恢复正常。
2.有效血p-HCG下降但未达正常水平，输卵管包块无变化，月经恢复。
3.无效血p-HCG下降后又上升或持续上升，输卵管包块继续增大需手术治疗。
(四）非血管性介入治疗输卵管妊娠的临床效果评价
近几年来，随着阴道超声和血清p-HCG定量测定技术的普及、妇女自我保健意识的增强和经济条件的改善，约有80%的输卵管妊娠在未破裂前可以得到早期诊断，促使了保守治疗的发展，其中采用非血管性保守治疗方法治疗未破裂型输卵管妊娠的临床应用报道较多。早在1989年Timor-TritschI研究组和CsahaI等曾先后尝试在阴道超声指导下孕囊内注射氯化钾和MTX治疗输卵管妊娠，并获得成功，为输卵管妊娠的保守治疗开辟了新的途径；国内1996年葛春晓等报道了宫腔镜下输卵管插管并注入氨甲蝶呤（MTX)治疗输卵管妊娠的方法，并获得成功；1997年王琳等也报道了在阴道超声引导下局部注射低剂量MTX治疗未破裂型输卵管妊娠的方法；1998年啜振华、李强等先后报道了在X线电视透视下经宫颈输卵管插管治疗输卵管妊娠的临床价值。
综合近十年来国内外各种文献报道，非血管性介入方法治疗未破裂型输卵管妊娠成功率大约在86.5%；其优点是可将药物（常用药物有MTX、5-FU、氯化钾、高渗葡萄糖等）直接注入孕囊杀胚胎，操作简便易行、安全有效、无创伤、费用相对较低，可重复性治疗，且易于普及推广。但有少部分患者在保守治疗过程中，仍因输卵管妊娠流产或破裂造成腹腔内出血，需要手术治疗。
（第二节）宫颈妊娠的介入治疗
一、临床简介
宫颈妊娠是指孕卵在子宫颈管内着床和发育，发病率各文献报道不同，为1：2400-1：18000，占妊娠的0.01%~0.006%，占异位妊娠的0.15%。近年来，由于助孕技术的发展，发病率有所上升。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入。因宫颈壁仅含15%的肌肉组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然性流产，或因误诊为宫内早孕而行人工流产时，因子宫颈收缩力甚弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，故出现难以控制的大出血而无腹痛，若抢救不及时，可危及患者生命。
过去，宫颈妊娠多以子宫切除术为最终结局，近10年来，由于有了B超诊断、血p-HCG的定量测定、异位妊娠的药物治疗以及动脉栓塞术等，使宫颈妊娠的诊断和治疗有了质的飞跃。
(一)病因