郭竞成、徐玮
内容提要：本文系统总结和梳理了2003年以来浙江省新农合的总体状况与特点，对新农合基金结余率影响因素作了计量分析，以杭州为个案对新农合改革中遇到的问题和取得的经验作了总结和评价。在此基础上，从理论上对浙江省新农合的制度设计进行了思考，进而对深化浙江新农合改革提出了政策建议。
关键词：社会保障；新型农村合作医疗；个案研究；计量分析
一、浙江新型农村合作医疗的特色
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。浙江省作为全国4个试点省份之一，于2003年8月启动了新型农村合作医疗试点工作。经过几年的探索实践，浙江省的新型农村合作医疗取得了较好的进展，在新农合覆盖面、筹资渠道和筹资水平、管理信息化等方面走在全国前列，在以下几个方面形成了自身的特色。
（一）因地制宜，补偿方式多样化
1.重在“保大”
只报销住院医药费用或住院医药费用加上指定病种的门诊大额医药费用，将肿瘤、尿毒症等重病的门诊后续治疗费用也列入报销范围，突出大病为主，重点预防因病致贫。这一类型对人均筹资水平要求相对不高，农民的交费负担较轻，主要在经济欠发达或中等水平的地区推行。
2.“保大”＋“保小”
报销住院医药费用加上乡镇卫生院普通门诊医药费用。采取从筹资款中拿出部分资金，按辖区人口数量多少包干给乡镇卫生院用于统筹门诊报销，参保农民到乡镇卫生院门诊当场减免10%～20%的医药费用。主要在经济条件较好、交通便利的地区推行。
3.“门诊费用”＋“住院费用”
如湖州市为了让农民小病小痛也能及时得到诊疗，自2005年起从人均筹资经费中切出10～20元，专门用于农民在各乡镇卫生院、农村社区卫生服务站看病的小额报销，而且不设起报线。这一乡镇小额医疗补助制度，与大病统筹、大病救助一起，构成了富有湖州特点的新型农村合作医疗“三条保障线”。杭州市本级的新农合，门诊保障不封顶，住院医疗费统筹基金支付最高限额达10万元。
（二）服务便民，经办管理效率高
浙江大部分地方新农合实行区（县）统筹，一般归口卫生部门管理，由下属的经办机构或委托医疗机构经办新型农村合作医疗费用报销。如萧山、镇海等地的参保农民在办出院手续时同时给予报销补偿。开化、德清等县经办机构在办完手续后，直接将报销款汇入金融机构，农民到就近金融机构取款。秀洲等地由联村干部将报销款（支票）送至农民家中，避免参保农民为报销而往返奔波。为了更好地方便群众，提高费用结报效率，各地还探索了多种形式的费用管理和报销的方式。
1.社保机构代理
在农业人口较少的县和部分城郊的市辖区，推行了由县社保机构代理新型农村合作医疗日常报销业务的形式。这种形式可实现人、财、物公共资源共享，节省管理成本，并为未来合作医疗与城镇医保制度接轨打下了基础。
2.商业保险代理
县财政每年支付给商业保险公司一定数额的代理费用，商业保险公司代理报销业务，基金结余留作下一年度使用，基金超支由政府承担。主要在市场经济意识较强且商业保险网络健全、管理规范的地区推行。
3.商业保险运作
把经费交给保险公司，实行“自负盈亏、自担风险”的形式运营。农村居民住院医疗保障基金必要的运行管理成本费用由县（市、区）政府承担，不得在农村居民住院医疗保障基金中提取。台州市在这方面进行了有益的探索。
（三）深化改革，制度创新成果多
1.嘉兴：四级筹资，两级管理
嘉兴市以实施城乡一体化工作为契机，大力推进城乡卫生一体化建设，在浙江省范围内较早推行以普及型为主、大病型为过渡的城乡居民新型合作医疗。从1999年开始，就在县、市、区普遍实行了“四级筹资、两级管理”的大病统筹合作医疗制度，初步形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加、多方筹资的比较完善的新型合作医疗制度框架。
2.义乌：城乡一体，扶助弱势
城乡居民大病医疗保险分为小额大病医疗保险和大额大病医疗保险，小额大病医疗保险的住院医疗费用年内最高可报销3万元；大额大病医疗保险的住院医疗费用年内最高可报销4.8万元。参照城镇职工基本医疗保险特殊病种报销办法，对五保户、低保户和特困残疾人、被征地农村居民、退职民办教师等人员的个人出资部分全部由政府解决。
3.杭州：整合资源，统筹城乡
针对医疗保障城乡统筹和可持续发展问题，杭州市在充分调研基础上于2007年底出台《杭州市基本医疗保障办法》，对包括新农合在内的各项医疗保障制度进行整合，同时理顺管理经办体制，统一业务和技术标准。
二、新农合基金结余率影响因素的实证分析
（一）基金结余率的实证分析
新农合的基金有效管理决定了其可持续发展，我们根据对杭州市新型农村合作医疗调研取得的13个区（县）的面板数据制作了数据表，研究基金结余率（Y）的影响因素，以期为对新农合基金实施有效管理提供理论依据。一般认为，对新农合基金结余率Y可能产生影响的因素有：x1，门诊起报线；x2，门诊报销率；x3，住院起报线；x4，住院报销率；x5，封顶线；x6，筹资占上年纯收入比例；x7，农民自筹占筹资比例的关系。
（1）基金结余率Y对x1、x2、x3、x4、x5、x6、x7的多元回归：7个自变量对Y的解释程度为78%；Y与自变量之间线性相关关系不显着；（2）基金结余率Y对x1、x3、x5、x7的多元回归：
将自变量调整为门诊起报线x1，住院起报线x3，住封顶线x5，再次作多元回归。结果如下：3个自变量对Y的解释程度为67.3%；在12.7%的显着性水平下，Y与自变量之间呈线性相关关系。
（3）基金结余率Y与x1、x3、x5的偏相关分析：基金结余率Y与x1的简单相关及偏相关关系，结果如下：简单相关由于受其他因素干扰，显着性水平为22.2%，相关系数为－0.364，偏相关控制了干扰因素，显着性上升为7.8%，相关系数为－0.702。
基金结余率Y与x3的简单相关及偏相关关系，结果如下：简单相关由于受其他因素干扰，显着性水平为49%，相关系数为－0.211，偏相关控制了干扰因素，显着性上升为9.3%，相关系数为0.68。
基金结余率Y与x5的简单相关及偏相关关系，结果如下：简单相关由于受其他因素干扰，显着性水平为28.4%，相关系数为－0.321，偏相关控制了干扰因素，显着性上升为16.9%，相关系数为－0.583。
（二）计量研究的主要结论
（1）一般来说，影响基金结余率的因素有：门诊起报线x1、门诊报销率x2、住院起报线x3、住院报销率x4、封顶线x5、筹资占上年纯收入比例x6、农民自筹占筹资比例x7等。
（2）根据杭州数据的多元回归分析和偏相关表明，基金结余率的主要影响因素为门诊起报线x1、住院起报线x3、封顶线x5等三个因素，其他因素对基金结余率影响不显着。特别通过是控制其他因素，利用偏相关技术分别研究基金结余率与门诊起报线x1、住院起报线x3、封顶线x5的相关关系时发现，其相关程度和显着性水平明显提高。
（3）封顶线x5的回归系数与偏相关系数为负，与常理相符，意味着封顶线上升将导致基金结余减少。
（4）住院起报线x3的回归系数与偏相关系数为正，与常理相符，意味着住院起报线上升将导致基金结余增加。
（5）一个有趣的现象是，门诊起报线x1回归系数与偏相关系数为负，意味着门诊起报线上升导致基金结余减少，门诊起报线下降导致基金结余增加，这与常理不相符。可能的解释是：门诊起报线下降提高了农民常见小病的保障程度，健康水平提高，从总体上看减少了医疗费用支出。另一个解释是，交易成本的存在导致农民不愿意在病情不严重时看门诊，而是更倾向于住院治疗。
（6）浙江省目前的新型农村合作医疗以县乡为单位统筹，不同统筹区之间的统计数据相对独立，具有不可比性，这在一定程度上影响了计量研究的效果。目前针对新型农村合作医疗的研究，采用定性与定量研究结合、比较与分析案例调查结合的方法为宜。
三、新农合深化改革的探索：以杭州为个案
（一）杭州市新型农村合作医疗制度的现状
截至2007年底，杭州市新农合参合率已达95%以上，受益率80%以上。
（二）杭州市新型农村合作医疗存在的主要问题
1.医保制度因人而设，有失社会公平
杭州市在整合医疗保障体系前，各项城镇医疗保障因人而设，单独运行。如新农合只适用农村居民，城镇职工医保主要适用城镇职工和城镇灵活就业人员，居民医保只适用城镇“一老一小”。这种缺乏考虑参保人员医疗需求和个人经济承受能力的制度，有失公平，也无法兼顾效率。如有条件的农民就无法参加高待遇的保险，而城镇的困难群众可能因为无力缴纳高标准的城镇医保费而无法享受医保待遇，从而也阻碍了更多人参加医疗保险。
2.参保要求不符合实际，重复参保严重
新农合在实施过程中要求以家庭为单位参保，事实上由于许多青壮年外出就业已参加了职工医保，而在居民医保实施过程中，农村少儿也已被纳入少儿的参保范围，从而造成了部分农村居民重复参保的现象。以杭州市滨江区为例，2007年底，常住户籍人口中农村户籍不到2万，但参加新型农村合作医疗的竟然有8万之多，参合人员中就有大量的城镇居民。另外，已享有新型农村合作医疗的农民进城务工后同时又参加了城镇基本医疗保险的情况也大量存在。同时参加城镇与农村基本医疗保险，将导致个人支出加重，财政补助重复。
3.村集体垫资现象普遍，参合农民竟然不知道自己已经参加新农合
不少行政村用村集体经济为个人缴费全额垫资。其中，有困难群众自愿参保率低，为完成年度考核指标而垫资的；有集体经济相对宽裕的村作为一项村民福利垫资的；甚至也有个村干部为迎合群众攀比心理，不顾集体经济状况，把全额垫资作为自己的竞选承诺。调研中发现，就连经济欠发达的淳安县中洲镇，村集体经济垫付新农合的缴费资金累计也达68万元。这在很大程度上制约了新农合的可持续发展。