本章将论述有关电子病历的概念、理论、实现方法、关键技术以及面临的挑战。读完这章后，你应该知道下面这些问题的答案：
电子病历和电子病历系统的概念是什么？
电子病历和纸质病历的本质区别是什么？
电子病历独特的实现方法有哪些？
电子病历的功能和应用。
电子病历面临的挑战有哪些？
8.1病历概述
8.1.1病历的概念
病历是对病人发病情况、病情变化、转归诊断和治疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。病历完成的主体是临床医师、护士、医疗技术人员等。他们通过问诊、体检、实验室检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得信息，经过归纳、分析、整理记录于病历。
病历的书写有严格的规范，在我国必须符合《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护理管理办法》、《医疗事故处理条例》、以及卫生部和各省（市、自治区）颁发的“病历书写规范”。
病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信息：病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、国家政策法规的各种信息，以及医务人员对这些信息的解读、认知和处理。
Stanley Reiser 在1991年陈述了病历的目标：“为了回忆观察资料，为了告知其他人，为了教导学生，为了获得知识，为了对疾病的监控执行，以及为了对病人的正确干预。”病历的目的及作用，具体表现如下。
（1）记录、表达了患者健康状况及疾病的监控、诊疗情况，是再就诊或转诊的历史资料和诊疗基础。
（2）支持医务人员的诊断、治疗、护理、检验等工作，反映其工作效果和质量。
（3）支持科研、教学工作，病历是临床研究、流行病学调查、循证医学的宝贵资料和重要依据，也是对医学生和低年资医生的良好教材。
（4）病历是医疗行为的合法报告，是医疗纠纷和医疗诉讼的重要证据。
（5）支持各类医疗保险、公费医疗、新农村合作医疗的医疗费用结算及支付。
（6）支持对医院业绩的评估，是医院医疗质量、技术实力、管理水平的重要评价依据。
综上所述，病历的核心作用是改善病人健康状况，促进健康科学的应用。
8.1.2病历的演变历史
1）西方病历演变简史
早在公元前5世纪，着名的希腊籍医学奠基人希波克拉底就书写了病历。他提*病历需实现两个主要目标：第一，应该准确地反映疾病的过程；第二，应指出疾病的可能原因。它采取了两个主要的方法：第一是以时间为序来记录；第二是详细记录病人家属叙述的病情。它的病历记录理念和方法至今仍沿用。
1880年，美国外科医生William Mayo 创建了着名的Mayo 诊所，建立了各个医生自用的账簿式的医疗记录。1907年，Mayo 诊所进一步建立了每位病人一个单独文件夹的医疗记录，并规定这种医疗记录必备的一组基本数据，从而形成了现代病历的雏形。
1960年前后，Weed 提出了以问题为中心的病历（problem‐oriented medical record），围绕病历中的一个或数个问题，形成SOAP 的框架结构。S（subject）为主观部分，即病人的主诉或自己的感觉；O（object）为客观部分，即医护人员通过体格检查的临床发现；A（analysis）为评估部分，即实验室检查结果或诊断；P（plan）为计划部分，即医护人员的治疗处理，如医嘱。而在每一部分，仍以时间为序进行系统的记录，该理念与方法沿用至今。
2）中国病历演变简史
我国最早的比较完整的病案（即中国病历）是汉初着名医学家淳于意（公元前205-？）写的“诊籍”。发展到唐代，“太医局”（医学教育机构）对学生结业考试科目中设有假令（试验证候方治）一项，相似于现代的病案分析。宋代以前，中医药史上方剂多而病案少。到了明代韩懋的《韩氏医通》、吴昆的《脉语》，对病案格式和内容作了具体规定。明、清两代出现了许多名家医案着作，如江权的《名医类案》、叶天士的《临床指南医案》、喻昌的《议病式》等等，中医病案成熟了。
中医病案自形成之日起，便带有自己鲜明的民族特点和科学内涵，例如体格检查的“望、闻、问、切”诊，中医诊断的“辨证分析”，与西医病案有明显的不同。
1992年我国颁布了《中医病案书写规范（试行）》。经国家中医药管理局组织修订工作，自2000年9月1日起执行《中医病案规范（试行）》，它标志着我国中医病历走向了成熟。
中国现代病历的建立起始于20世纪初，它不同于传统的中医病案，而是引进和借鉴了国外的“西医病历”。1909年美国在湖南省郴县开设的惠爱医院，设置了大型记录本，由医生对病人的问诊做简单记录。1914年北京协和医院开始建立了比较简单的个人病历，1916年增加了医嘱记录，形成中国现代病历的雏形。
解放以后，新中国高度重视病历的规范化，吸收了欧美、前苏联等国家先进经验，使病历从格式到内容一步一步走向规范化。虽然20世纪60-70年代受文革的冲击，病历一度遭到破坏，但自80年代初期重新步入规范化轨道。2002年9月1日卫生部颁发了最新版的“病历书写暂行规定”，它标志着我国病历水平达到一个新的高度。
3）电子病历的兴起
在近2500年的人类历史长河中，纸质病历发挥了巨大的作用。但随着医学科学的发展，日益显示出它的众多问题和局限性。近代计算机科学的发展，为电子病历提供了可能，电子病历是病历发展史的必然和飞跃，它一方面继承了纸质病历的内核，另一方面又是对纸质病历的革新和拓展。
8.1.3纸质病历存在的问题
1）信息的独占性
纸质病历通常是以患者的主管医师为主，其他医务人员参与完成的一项医疗文件。
因此，纸质病历在某一时间段，只能为一所医院、一个专科、一个医师所独占。而现代医学知识的飞速增长，促进了专科的增长和细化，医师护士知识技能的专业化，因而导致了一个患者身上存在的多种疾病（如冠心病、慢性支气管炎、糖尿病）记录在不同的专科病历中（如相应的心脏科、呼吸科、内分泌科病历）；即使同一种疾病信息也会因在不同医院就诊（如社区医院、中心医院、专科医院）而记录在不同的病历中。当我们希望对某一患者总的健康状况有一个全面了解时，却无法将分散在不同病历的信息汇集在一起。这样，一方面造成大量的患者疾病信息无法被共享和利用；另一方面造成同样的信息被不断重复采集、记录，导致医疗资源和费用的极大浪费。
2）信息的易损性
纸张作为患病信息的载体，容易破损、霉变、遗失，常因一些小的疏忽而造成永久性的丢失。例如在几十万份的病历库中，可能因为工作人员看错一个病历号码，插入错误的行列而永不见天日。
3）信息的不确定性
由于纸质病历是自由文本形式，因此它的内容可变化，顺序可改动，字迹可潦草，它所包含的信息常因记录医师的主观理解、书写习惯、遣词造句能力欠缺而变得含混、缺损，而呈现不确定性。
4）信息利用的被动性
纸质病历的信息只有在医师重新阅读理解时才能被医师参考和利用，而不能在记录同时主动提示问题，帮助医师作出正确决策。例如一位急性心肌梗塞患者送达医院抢救时，因病情危重而疏忽询问他的糖尿病史，医师可能常规使用5%葡萄糖注射液作为抢救药品的溶剂而造成极严重后果。因此纸质病历信息的利用是被动的、滞后的。
5）难以支持循证医学和科学研究纸质病历的信息是分散的、零乱的、不规范的，而科学研究要求数据必须是清晰、明确、全面、规范的，并被合法地使用。当我们试图收集科研数据时，必须重新阅读大量的病历信息，努力去搜索、采集、比对相关数据，而它们往往是残缺的、片面的、含糊的。这给回顾性研究和循证医学带来极大困难。
综上所述，纸质病历的局限性和存在问题已极大地影响了医疗质量、患者康复和科学研究，随着计算机科学的发展，电子病历成为病历发展的必然趋势，并将最终取而代之。
8.2电子病历的定义与本质
8.2.1电子病历和电子病历系统的定义
电子病历，顾名思义，是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索、管理的信息存储库。随着计算机信息技术的发展，以及人们对电子病历认识和研究的深入，对电子病历的定义也在不断拓展和深入，这从电子病历命名的演变得到印证。早期是“Computer‐based Patient Record，CPR”，即“基于计算机的患者记录”；以后是“Electronic Patient Record，EPR”，即“电子病历”；或“Electronical Medical Record，EMR”，“电子医疗记录”；目前称之为“Electronic Health Record”，“电子健康记录”，通称“电子病历”。我们将在9.2.3节“电子病历发展史”中具体介绍。
关于电子病历的定义，早在1997年美国电子病历学会（Computer-based Patient Record Institute，CPRI）进行了修订，并在Richard S.Dick 论文“电子病历，健康保健的一项基本技术”中作了明确阐述：电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中文字的、图表的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理、查询。它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理。
2003年ISO/TC 215（国际标准组织/负责卫生信息领域标准的技术委员会）对于广义的电子病历（EHR）给出了较为完整的定义：是一个计算机可以处理，可安全存储和传输，能被多个授权用户访问，覆盖过去、现在和将来，与个体健康相关的信息库，具备独立于应用系统的标准化模型，目的是支持连续、高效、高质量的综合医疗保健。
电子病历系统（Electronic Health Record System，EHR‐S）是指记录、检索、处理电子健康信息的系统（引自“ISO/TS 18308，CEN 13606”）。
美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）在1997年的定义：电子病历系统是产生、使用、储存和检索病人健康信息纪录的一套机制和装置，通常设在卫生服务机构内，包括人员、数据、规章制度、操作规范、处理和储存设备（如纸张、笔、硬件和软件）、通信和其他为之服务的设施。
IOM 在2003年进一步阐述为：电子病历系统纵向采集个体的电子化健康信息（包括个人健康情况和卫生服务），只有经过授权的用户才可以随时获得相关的个体信息或群体信息，提供改善卫生服务质量（安全、效率）的知识和辅助决策信息，提高卫生服务机构的工作效率。
如果我们将电子病历看做是医疗健康数据集，那么电子病历系统就是形成、操控和利用该数据集的综合系统。电子病历系统必须使用计算机信息化技术及其他工具，把有关电子病历的“意义”（meaning）附加在特定的信息中，通常是用程式语言在屏幕上建立格式，然后将它连接到相关的数据库上，使用者需要在格式的“栏目”（field）上输入特定数据，接下来这些数据将被保存到数据库已知的“栏目”和已知的表格中。
电子病历系统必须具有如下功能：能够处理各类医疗健康数据（包括影像、波形、数值、文字等）；能够涵盖多方面功能，包括医疗数据访问、医疗业务支持、临床决策支持、健康数据管理等；能够将大量异构的子系统整合为一体（包括LIS、PACS、NIS、CDSS 等）；最后能够以共享形式被所有授权的用户使用。电子病历系统是高度复杂的，是医院所有信息管理系统的核心。
由于本章所阐述的电子病历是指在医疗机构应用的，主要记录患者疾病状况、诊治过程的病历，所以沿用了EMR 的定义和内涵，而在“社区卫生”和“区域卫生”章节里我们会引入EHR，即健康记录的概念。本章在论述电子病历的构架、集成、决策支持功能时，实际上是指电子病历系统，因为这两者是既相互区别，又相辅相成的。
8.2.2电子病历的本质与特点
1）电子病历的本质
电子病历的本质是什么？它与纸质病历的根本区别是什么？这是首先应该明白的概念。