书城医学中医外科处方手册
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第70章 骨伤疾病(9)

§§§第十九节梨状肌综合症

由于梨状肌损伤、炎症,刺激或压迫坐骨神经引起臀腿痛,称之为梨状肌综合症。其发生多因反复劳损,感受风寒湿邪引起;在有急剧腰、髋部跌仆、闪挫情况下也会引起该症状,表现为坐骨神经径路的疼痛,甚至麻木。中医学属“痹证”范畴。

诊断要点

1.臀部疼痛,痛如刀割,向大腿后侧、小腿外侧放射。

2.查体腰部无压痛放射痛,梨状肌体表投影区压痛,放射痛,梨状肌紧张试验阳性。

3.CT或MRI协助排除腰椎间盘突出症,功能性检查———梨状肌封闭可明确诊断。

辨治原则

本病属本虚标实之证。中医学认为其产生来源于内外因素:外伤、劳损致筋膜损伤,气滞血瘀,不通则痛;病程迁延,久病体虚,经络瘀阻,湿邪留恋,郁而化热发为本病。故病机主要包括气滞血瘀;久之则肝肾亏损,气血亏虚,风寒湿诸邪侵袭。辨证当考疾病为久暂之分,注意各证型相互关联、化转可能。

1.气滞血瘀证:臀痛如锥,拒按,疼痛沿大腿后侧向足部放射,痛处固定,动则加重,甚则夜不能寐。舌暗红或有瘀斑,脉弦细涩。治宜活血化瘀,通络止痛。

基本处方桃红四物汤加味。当归、川芎各10g,白芍20g,生地10g,桃仁、红花各8g,地龙、川牛膝、香附各10g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)身痛逐瘀汤:秦艽、川芎各9g,桃仁、红花各6g,羌活、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙、当归各9g,甘草3g。每日1剂,加水煎服。祛瘀通络,行气通痹。用于气滞血瘀证者。

(2)活血祛瘀汤:当归15g,红花6g,地鳖虫、自然铜、狗脊各9g,骨碎补15g,没药5g,乳香6g,三七3g,路路通6g,桃仁9g。每日1剂,加水煎服。活血化瘀,通络散结。用于气滞血瘀证者。

(3)活血汤:柴胡6g,当归、赤芍、桃仁各9g,鸡血藤15g,枳壳9g,红花5g,血竭3g。每日1剂,加水煎服。活血祛瘀,消肿止痛。用于气滞血瘀作痛者。

(4)活血止痛胶囊:每次4粒,每日3次,口服。用于气滞血瘀作痛者。

(5)三七伤药片:每次4粒,每日3次,口服。用于气滞血瘀者。

2.风寒湿阻证:臀部疼痛,屈伸受限,得寒痛增,肢体发凉,畏冷,肢体麻木,酸重不适。舌淡,苔薄白或腻,脉沉紧。治宜温阳益气补血,祛风散寒除湿。

基本处方独活寄生汤。独活、防风、川芎、牛膝各6g,桑寄生18g,秦艽、杜仲、当归、茯苓、党参各12g,熟地15g,白芍10g,细辛、甘草各3g,肉桂(焗冲)2g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)蠲痹汤:羌活、姜黄各6g,当归12g,赤芍9g,黄芪12g,防风6g,炙甘草3g,生姜5片。每日1剂,加水煎服。行气活血,祛风胜湿。用于风寒入络者。

(2)麻桂温经汤:麻黄8g,桂枝、红花各10g,白芷8g,细辛3g,桃仁10粒,赤芍8g,炙甘草5g。每日1剂,加水煎服。通经活络。用于风寒客注痹痛者。

(3)舒筋活血汤:羌活6g,防风9g,荆芥6g,独活9g,当归、续断各12g,青皮5g,牛膝、五加皮、杜仲各9g,红花、枳壳各6g。每日1剂,加水煎服。舒筋活络。用于寒湿阻络筋肉挛缩者。

(4)筋骨痛消丸:每次6g,每日3次,口服。用于寒湿凝滞经脉者。

(5)小活络丹:每次1丸,每日1~2次,口服。用于风寒湿邪凝滞经脉者。

3.肝肾亏虚证:臀部酸痛,腿膝乏力,遇劳更甚,卧则轻减。偏阳虚者面色无华,手足不温。舌淡,脉沉细;偏阴虚者面色潮红,手足心热。舌红,脉细数。偏阳虚者温补肾阳,活血通络;偏阴虚者滋阴补肾,解挛止痛。

基本处方金匮肾气丸。熟地25g,淮山药、山萸肉各12g,泽泻、茯苓、丹皮各10g,肉桂(冲服)3g,熟附子10g。每日1剂,加水煎服。

育阴解挛汤。龟板胶10g,熟地15g,当归9g,白芍30g,枸杞子20g,鹿角胶10g,丹参15g,木瓜、豨签草各12g,秦艽15g,地骨皮、甘草各12g。每日1剂,加水煎服。

备选处方

(1)左归饮:熟地9g,山药、枸杞子、茯苓、山茱萸各6g,炙甘草3g。每日1剂,加水煎服。滋补肝肾之阴。用于肾阴亏虚者。

(2)肾气丸:干地黄240g,淮山药、山萸肉各120g,泽泻、茯苓、牡丹皮各90g,桂枝、炮附子各30g。研末,炼蜜为丸,每次6g,每日2次,淡盐汤送服。温补肾阳。用于肾气不足者。

(3)大补阴丸:熟地(酒蒸)、龟板(炙)各180g,黄柏(炒)、酒浸知母各120g。为末,猪脊髓蒸熟,和蜜为丸如梧桐子大,每日6g,空腹盐水送下。滋补肾阴,清泻相火。用于肝肾阴虚者。

(4)右归饮:熟地20g,山药6g,山茱萸8g,枸杞子、杜仲(姜制)各6g,肉桂4g,制附子7g。每日1剂,加水煎服。温肾填精。用于肾阳虚者。

(5)六味地黄丸:每次10g,每日2次,空腹温开水吞服。用于阴虚火旺者。

警示

梨状肌综合症总属盆腔出口综合症,系梨状肌在坐骨神经出口处形成卡压因素造成。治疗应重视休息、制动,保持与外展、外旋位置,使梨状肌处于松弛状态。在药物治疗的同时,结合手法按摩、针灸等方法使用,能取得事半功倍的效果。

§§§第二十节筋膜间隔区综合症

筋膜间隔区综合症又称为骨筋膜室综合症、筋膜间室综合症、伏克曼(Volkmann)缺血性肌挛缩。这是由肌间隔、深筋膜、骨构成的筋膜间隔区内组织压升高使血管受压,血循环障碍,肌肉、神经组织血供不足,甚至缺血坏死,产生一系列症状、体征。本病的发生、发展随时间的持续、病因不解除有直接关系,最终形成不可逆病变,导致病人出现严重病残。

诊断要点

1.有肢体骨折脱位或严重软组织损伤史,伤后处理不当或延误治疗。

2.早期局部出现疼痛、麻木、异常感觉变化,压痛,被动牵拉痛,肌力下降,患肢远端动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长。后期出现无痛,肢体远端苍白或紫绀,感觉异常,肌肉瘫痪无力,无脉。

3.舒张压与组织压的压差<;30mmHg。

辨治原则

本病属标急之证。治疗的总原则是早诊早治,减压彻底,减少伤残率,避免并发症。早期属络脉瘀阻,荣卫不通。后期属肝肾亏虚,气伤血耗,需防风寒侵袭成夹杂之患。

1.瘀滞经络证:患肢肿胀疼痛,屈伸无力,麻木,肢节紫绀或苍白。舌青紫,脉紧涩。治宜活血化瘀,疏经通络。

基本处方复元活血汤。柴胡15g,天花粉、归尾各10g,红花6g,穿山甲10g,酒浸大黄30g,酒浸桃仁12g。水煎,分2次服,如服完第一次后,泻下大便,得利痛减,则停服,如6小时后,仍无泻下者,则服下第二次,以利为度。

备选处方

(1)四物汤:川芎6g,当归10g,白芍、熟地各12g。每日1剂,加水煎服。养血补血。用于瘀滞经络者。

(2)桃仁四物汤:桃仁25粒,川芎、当归、赤芍各3g,生地黄、红花各2g,牡丹皮、制香附、玄胡索各3g。每日1剂,加水煎服。通络活血,行气止痛。用于瘀滞经络者。

(3)复元通气散:木香、茴香、青皮、穿山甲、陈皮、白芷、甘草、漏芦、贝母。各等分,研末,每次3~6g,温酒送下。理气止痛。用于气滞血凝作痛者。

(4)正骨紫金丹:丁香、木香、血竭、儿茶、熟大黄、红花各1份,牡丹皮半份,甘草1/3份。研末,蜜炼为丸,每次10g,黄酒送服。活血祛瘀,行气止痛。用于瘀血凝滞疼痛者。

(5)圣愈汤:熟地、生地、人参、川芎各5g,当归、黄芩各2.5g。每日1剂,加水煎服。清营养阴,补血益气。用于创伤失血过多致烦热不安,晡热作渴者。

2.肝肾亏虚证:后期患肢肌肉瘦削,关节拘挛,动作僵硬,爪甲不荣,毫毛脱失,肢体麻木不仁。舌淡,苔少,脉沉细。治宜补益肝肾,舒筋壮骨。

基本处方虎潜丸加减。虎骨代用品8g,干姜4g,陈皮10g,白芍15g,锁阳、熟地、龟甲(酒炙)各20g,黄柏、知母各10g。每日1剂,加水煎服。阴虚去干姜,加女贞子、菟丝子;阳虚者去知母、黄柏,加鹿角片、补骨脂、仙灵脾、巴戟天、附子、肉桂。

备选处方

(1)左归饮:熟地9g,山药、枸杞子、茯苓、山茱萸各6g,炙甘草3g。每日1剂,加水煎服。滋补肝肾之阴。用于阴虚,肾水不足者。

(2)大补阴丸:熟地(酒蒸)、龟板(炙)各180g,黄柏(炒)、酒浸知母各120g。为末,猪脊髓蒸熟,和蜜为丸如梧桐子大,每日6g,空腹盐水送下。滋补肾阴,清泻相火。用于肝肾阴虚者。

(3)肾气丸:干地黄240g,淮山药、山萸肉各120g,泽泻、茯苓、牡丹皮各90g,桂枝、炮附子各30g。研末,炼蜜为丸,每次6g,每日2次,淡盐汤送服。温补肾阳。用于肾气虚亏者。

(4)右归饮:熟地20g,山药6g,山茱萸8g,枸杞子、杜仲(姜制)各6g,肉桂4g,制附子7g。每日1剂,加水煎服。温肾填精。用于肾阳虚者。

(5)滋肾保元汤:人参、白术、茯苓、当归、熟地、黄芪、山萸肉、丹皮、杜仲各3g,肉桂、制附子、炙甘草各1.5g。每日1剂,加水煎服。滋肾补阳,益气健脾。用于肾阳亏虚者。

(6)六味地黄丸:每次10g,每日2次,空腹温开水吞服。用于阴虚火旺者。

警示

筋膜间隔区综合症是骨伤科临床上严重的并发症,随疾病的发生、发展,极易形成不可逆改变,如在多个间室区发生或时间过长,则易形成挤压综合症,发展成严重的全身性不良反应。因此,治疗上强调早诊断、早治疗。早期一旦确认,就应该立即行筋膜室的彻底减压,不能消极等待。急性期的早期表现是间室肿胀,疼痛,被动牵拉痛,当受累神经支配区出现明显感觉障碍时,神经和肌肉组织可能已发生不可逆损害。虽然,McQueen与CourtBrown于1996年就提出以组织压监测作为诊断治疗的重要手段,但当肌肉变性、坏死时,组织压的监测可靠性降低。所以临床医生应根据诊断标准,及时、密切观察组织血运情况,做好手术准备,以备不时之需。