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第15章 气道管理(1)

呼吸道是气体进出肺的必经之路,保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。呼吸道的管理非常重要,尤其在心脏骤停发生时,呼吸支持是保证脑组织充分血氧供给的基础。而脑组织缺氧超过5~6分钟即可发生不可逆性的损伤,因此气道管理是心肺脑复苏成功的关键,通畅的气道是心肺复苏的重要环节。而气道管理不当是重危患者死亡的主要原因之一。

气道管理就是采取必要的方式保证患者的氧供。气道管理的基本目的是:气道开放,通气与氧合的保证以及气道的保护。气道管理技术是各科医生和护理人员必须掌握的基本技能之一。现将气道管理的一些技术和方法介绍如下。

第一节 气道开放技术

开放气道并保持通畅是心肺复苏的起始和基本步骤,气道阻塞是急诊和危重患者突然死亡或早期死亡的主要原因之一,快速安全地开放气道对抢救患者生命的意义重大。气道开放的技术主要有以下几种:

一、手法开放气道

在任何原因引起的急性气道梗阻的抢救中,开放气道是首要的措施。对于心脏骤停和昏迷患者,上呼吸道梗阻最常见的原因是由于下颌下肌群的肌张力丧失,导致舌根和会厌后坠,从而引起气道在咽喉部水平的梗阻。该种情况下,开放气道最基本的方法就是抬颈仰头举颌法。必要时还可用下颏前冲法:患者取仰卧位,双手平放于身体两侧。操作者站在患者头前,双手食指放在患者下颌角处,向前、向上将下颌角提起,同时将头后仰,使患者的下牙槽平面高于上牙槽平面。对于怀疑有颈椎损伤的创伤患者,开放气道时应注意保护颈椎。具体方法为:两膝跪地并牢固地夹住头部两侧,然后举颌或下颏前冲,但不能抬颈使头。假如患者有自主呼吸,则经上述手法进行气道开放后,就足以恢复肺通气。

二、口咽通气道

口咽通气道是一种非气管导管性的通气管道,可以迅速解除上呼吸道的梗阻。抢救危重患者时,需争分夺秒,口咽通气导管具有器具单一、操作简单、放置容易、刺激轻和无口腔黏膜损伤等优点。通过训练,医护人员较易掌握,是一种在数秒内可迅速开放气道并获得有效通气的方法,可为抢救争取时间。在院前抢救休克、心跳呼吸骤停的患者时,置入口咽通气管并打开气道,就地进行胸外心脏按压和球囊面罩辅助呼吸,可较好地进行基础生命支持的抢救操作,为进一步生命支持创造条件。

口咽通气道通常由橡胶或塑料制成,亦可用金属或其他弹性材料制成。使用口咽通气道的目的是使舌根离开咽后壁,从而解除呼吸道梗阻。口咽通气道的结构主要包括以下几个部分:翼缘、牙垫部分和咽弯曲部分。其大小用长度表示,成人大号为10cm,中号9cm,小号8cm。所需的通气道的长度(在口外)大约相当于从门齿至下颌角的长度。

口咽通气道的插入方法有两种:反转法和顺插法,两者均为临床上插入口咽通气道的常用方法。在口咽通气道放置之前应先将口腔内异物清除干净。顺插法即张开患者的口腔,在舌拉钩或压舌板的协助下将口咽通气道放入口腔。反转法即把口咽通气道的咽弯曲部朝向腭部插入口腔,当其前端接近口咽部后壁时,将其旋转180°,即旋转成正位,并用双手拇指向下推送口咽通气道至合适的位置,利用旋转动作推开舌根。近来有专家建议,因反转置管法导致上颚损伤的机会较多,而将此置管法改良,可稍稍侧转将口咽通气道置入口腔一侧,推开舌根后再放置到位。反转法置入口咽通气道时不需要其他器械辅助,可使操作更为便捷。

口咽通气道的正确位置应是弯曲段末端正好位于舌根后,如放置位置恰当,则在通气时可听到两侧十分清晰的肺呼吸音,口咽部无明显鼾音。如操作不当,可发生并发症:长度太长时,可进一步将会厌向后、向下推进而造成气道的完全阻塞;如太短或不到位,弯曲段末端顶在舌体上,则可将舌紧紧推向咽后壁引起更严重的梗阻。操作过程中应防止嘴唇和舌的撕裂伤。应检查口腔,防止舌或唇夹于牙齿和口咽通气道之间。口咽通气道放置后,头部位置仍需保持后仰位并固定,防止口咽通气道在患者剧烈咳嗽及变换体位时脱出。传统的固定方法是将胶布压住翼上缘或下缘,并贴在面颊的两侧,注意胶布勿盖住通气道开口。口咽通气道插入后,可以提高护理的效率,用吸痰管由口咽通气管两侧插入可将口腔分泌物、呕吐物、血液等分泌物吸净,使口腔清洁且不影响有效通气。

尽管口咽通气道是保持呼吸道通畅的一种方法,但如果患者为呼吸肌麻痹、呼吸衰竭或气管内有痰而难以吸出等,即使放置口咽通气道也不能改善呼吸情况,应立即采取其他有效的方法,如气管插管或气管切开等,以保证气道的通畅。

三、鼻咽通气道

鼻咽通气道也是一种非气管导管性的通气管道,用于解除从鼻至下咽段的呼吸道梗阻。

鼻咽通气道多为柔软的橡胶或塑料制成。当口咽通气道放置有技术上的困难或有禁忌证(如牙关紧闭、严重的口周损伤、颌颏部有钢丝固定线等)时,可采用鼻咽通气道;当患者处于有呼吸的半昏迷状态时,可能无法耐受口咽通气道,此时也可选择鼻咽通气道。鼻咽通气道的大小以内径(毫米)为标准,成人大号为8~9mm,中号7~8mm,小号6~7mm。置管长度可通过测量患者鼻尖至耳垂的距离来确定。插入鼻咽通气道前应认真检查患者的鼻腔,确定其大小和形状、是否有鼻息肉或明显的鼻中隔偏移等。置管时,在导管的外面涂上水溶性润滑油,沿着鼻中隔靠内,与口腔底部平行往后插入,如遇阻力可旋转,将鼻咽通气道插入至足够深度后,如果患者咳嗽或抗拒,应将其后退1~2cm。直到导管达到正确位置。放置鼻咽通气道后仍需保持头部的后仰位。

鼻咽通气道放置时如果操作不当,也会发生一些并发症。如:导管太长,可能会插入食管而发生胃胀气或膨胀、通气不足以及缺氧等。导管同样也会刺激咽喉引起呕吐、误吸和喉痉挛。损伤鼻腔黏膜后会引起出血,血液或血块可吸入气管,故在操作前应准备好吸引器。

鼻咽通气道插入后应经常观察并及时吸除呕吐物、血液等异物,精心护理也是十分重要的。

经鼻插入导管时常见的错误是顺着鼻梁的方向插管(即指向眼睛,可造成鼻甲损伤)。

正确的插管方向应指向耳垂,使导管在下鼻甲下方的下鼻道内通过。

四、简易人工呼吸器

简易人工呼吸器又称加压给氧球囊,其结构简单,操作迅速、方便,易于携带,可随意调节,不需使用电动装置,其球囊可自动复张,在没有外接气源时也可使用,因而是进行人工通气的实用工具。与口对口呼吸相比,其供氧浓度高(无外接气源时为21%,接氧气时可达50%以上),且操作简便,可避免被救人员与抢救人员之间的疾病传播。尤其是病情危急无法立即实施气管插管时,可利用加压面罩直接给氧,使患者得到充分的氧供应,改善组织的缺氧状态。

简易人工呼吸器主要由可自动复张的弹性呼吸气囊、呼吸活瓣、面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。氧气接口附近的贮气袋或蛇形管可提高氧利用率,增加吸入氧浓度。人工指压气囊打开前方活瓣,将囊内气体压入与患者口鼻贴紧的面罩内或气管导管内,放松气囊时,活瓣复位将接口与气囊隔开,患者呼出气体经排气口排入大气而不会进入气囊内。气囊在复张时从进气口吸入氧气和新鲜空气,复张完成后又可以进行下一周期的加压呼吸。

在病情危急来不及接氧气时,可利用简易人工呼吸器直接吸入空气,可迅速缓解缺氧,以达到人工通气的目的。在病情危急而无法立即进行气管插管或施行插管的人员到达之前,可利用简易人工呼吸器直接给氧,使患者得到必要的氧供应。

(一)操作方法

清除上呼吸道分泌物和呕吐物,松解患者衣领。操作者站于患者头侧,使患者头后仰,托起下颌以开放气道。选择合适的面罩,给密封圈适当充气加压。面罩应适合患者的面部情况,应能覆盖上至鼻梁,下至下唇,左右能贴合鼻唇沟处。面罩过大或放置偏高会压迫眼球,而偏低则会漏气,均应予以避免。单人操作时用左手握持面罩,拇指和食指放在面罩体部即接口处的两侧,组成英文字母的“C”形,并向下用力,以使面罩贴紧面部保持密封。其他三个手指放置在下颌骨上,中指位于颏部,无名指和小指位于下颌角处组成英文字母的“E”

形。右手挤压简易呼吸器进行辅助或控制呼吸。双人操作时,一人双手以“E -C”法握持面罩和开放气道,另一人进行辅助或控制呼吸。

(二)护理要点

1.使用时注意潮气量、呼吸频率和吸呼比等。在抢救心脏骤停患者时,胸外心脏按压与通气以30:2的比例进行。与胸外心脏按压相比,此时人工通气处于相对不重要的地位。

通气时的潮气量按6~7ml/kg给(给予可见胸廓抬起的量即可),每次通气用时1秒,不要给过多的潮气量,通气频率为10~12次/分(每5~6秒给1次呼吸),勿过度通气。如已安置气管导管,通气的频率可更慢一些,按8~10次/分进行(每6~8秒给1次呼吸),而胸外按压可持续不间断地以100次/分进行,从而减少对心脏按压的干扰,保证心脏按压的质量和有效性。过大潮气量、通气过度或用力过猛可导致心肺复苏时的胸内压增加,静脉回流减少,从而影响心脏的充盈和冠脉的灌注压,最终可导致复苏的失败。心肺复苏时,系统和肺的灌注大大减少,故而给予明显低于正常的通气即可维持正常的通气-灌注比,因此在心肺复苏时,尤其对已放置高级气道设施者,建议给予比常规控制呼吸小的潮气量和较低的呼吸复苏频率(参见第一篇的相关章节)。但对于骤停前和复苏后,提供给患者的氧合与通气支持应接近正常的潮气量和呼吸频率。

2.挤压呼吸囊时,压力不可过大,约挤压气囊的1/3~2/3为宜,不可时大时小、时快时慢,以免损伤肺组织,造成呼吸中枢紊乱进而影响呼吸功能的恢复。挤压皮囊时如感到阻力较大,切勿盲目用力,应检查气道是否开放,尝试改进开放气道的方法或加用口咽通气道等辅助气道设施。开放气道,用下颏前冲法将下颌角提起,同时将头后仰,使患者的下牙槽平面高于上牙槽平面,无名指和小指从下颌角后方(耳垂下方)向前顶,可保持下颏前冲位。气道不通畅或挤压时压力过大,易造成胃胀气,进而引起呕吐或误吸。

3.挤压气囊时,应注意气囊的频次与患者呼吸的协调性。发现患者有自主呼吸时,应按患者的呼吸动作加以辅助,并注意与自主呼吸同步,以免影响患者的自主呼吸。观察患者的自主胸腹运动,当患者吸气时顺势捏皮囊,帮助患者吸气,以获得较大的吸气潮气量,患者转为呼气前要及时放松皮囊,以便患者呼气,当患者出现呛咳时应暂停加压。

4.对清醒患者做好心理护理,解释应用呼吸器的目的和意义,缓解紧张情绪,使其主动配合,并边挤压呼吸囊边指导患者“吸——”“呼——”。

5.操作时还应避免面罩加压引起口、下颌骨、眼或鼻周围软组织的压伤。呼吸道不通.时可引起喉痉挛或呕吐、误吸,故操作前应先准备好吸引器。

另外,对醉酒饱胃的患者进行加压面罩给氧或气管插管时,需行Sellick 手法即环状软骨按压(cricoid pressure)。操作方法是:在面罩正压通气和气管插管的同时,通过助手在患者的环状软骨上用拇指及食指往下施压,使食管在环状软骨与颈椎之间被压迫而将其压扁。

此法可大大地减少进入食管的正压气体,降低因胃内容物反流或溢出而吸入气管进而造成吸入性肺炎的危险。

五、喉罩通气道(LMA)

喉罩通气道(laryngeal mask airway,LMA),是由英国医生Brain 于1981年根据成人咽喉结构的解剖所研制的一种人工气道,最早仅限于麻醉管理时运用。随着人们对临床应用探索和研究的深入,目前,喉罩已作为心肺复苏早期建立气道的一种方法。临床上使用的喉罩由通气密封罩和通气导管两部分组成,1号管用于6.5kg 以下的小儿,2号用于6.5~25kg 重的小儿,3号适用于小儿或小体重的成人(>25kg),4号管用于正常成人。

喉罩通气道操作快捷、简便,易于掌握且效果可靠,可为进一步的抢救赢得时间,置管过程不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管或插管有困难的急救患者,以进行短时间的人工通气。缺点为其维持通气的密闭性不如气管内插管;对饱食、呕血等患者有误吸的可能;体位变化或长时间通气可能会出现通气不良的现象等。使用前需要进行良好的培训。