书城医学传染病护理
14446600000024

第24章 普通传染病区患者的护理(6)

能力训练

沈某,男,3岁,浙江奉化人。因发热7d,两下肢活动障碍1d入院。病史由患儿母亲提供。患儿足月顺产,人工喂养。1岁时服过一颗脊髓灰质炎减毒活疫苗,还有两颗因遗失未服,其他预防接种情况不详,祖父母及父母均健康,家族中无明显遗传性疾病史。体格检查:T39℃,P130次/min,R34次/min,BP84/60 mmHg。被动体位,神志清楚,急性病容,颈项无抵抗,脊柱无异常,两上肢活动正常,感觉存在。两下肢肌张力减弱,肌力右下肢0级,左下肢1~2级,感觉存在,痛觉敏感,两膝反射未引出,腹壁、提睾反射迟钝,布氏征、克氏征和巴氏征均阴性。实验室检查无明显异常。分析以上病史,回答以下问题:

1.该患儿入院最可能的临床诊断是()

A.脊髓灰质炎

B.感染性多发性神经根炎

C.脑干型脊髓灰质炎

D.假性瘫痪

E.家族性周期性瘫痪

2.下列哪项不是本病的主要护理诊断()

A.舒适的改变

B.有病情加重的可能性

C.有后遗症的可能

D.体温过高

E.有生命体征变化的可能

3.该患儿从起病起至少隔离几天才能出院()

A.5 d

B.14 d

C.20 d

D.35 d

E.40 d

4.该患儿补服脊灰疫苗,下列哪些注意事项是错的()

A.冬春季服用

B.烫开水送服

C.夏秋季服用

D.温开水送服

E.第一次服用后,4岁时再加强一次

(金祥宁)

任务5流行性脑脊髓膜炎护理

●知识要求

1.掌握流行性脑脊髓膜炎的临床表现、流行病学特征。

2.熟悉流行性脑脊髓膜炎的治疗和预防。

●能力要求

1.能够进行流行性脑脊髓膜炎的病情观察及对症护理。

2.能正确进行流行性脑脊髓膜炎危重症状的抢救护理。

3.能正确进行流行性脑脊髓膜炎预防的健康宣教,科学指导预防接种。

任务描述

李某,女性,13岁,学生,浙江温州平阳县山门镇人。因高热,头痛,恶心、呕吐,精神萎靡两天就诊。体格检查:T39.6℃P120次/min,R20次/min,BP135/90 mmHg。神志清,四肢皮肤见散在淤点、淤斑,脑膜,刺激征阳性。实验室检查:WBC20.98×109/L,N0.91,L0.09,血小板95×109/L。淤斑涂片:检出脑膜炎奈瑟菌。拟诊流行性脑脊髓膜炎收住入院。患者入院目的是症状消除,治愈出院,能恢复正常生活,不遗留后遗症。护士接待了该患者,请问她该如何正确对该患者实施整体护理,使其尽快出院?

过程

一、护理评估

该患者为流行性脑脊髓膜炎,应进行呼吸道隔离。患者被安置进入病房后,护士立即对患者进行护理评估,同时通知医生。

1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况,就诊、检查、诊断及用药情况,同时询问其既往史、个人史、家族史、接触史和预防接种史等。通过询问了解到患者未接种过流行性脑脊髓膜炎疫苗,个人史、家庭史无殊。本次发病曾在当地卫生院输过液体,具体药物不详。期间未做实验室检查,治疗效果不佳。

2.身体状况。护士为患者测量了生命体征,T39.6℃,P120次/min,R20次/min,BP135/90 mmHg。急性病容,神志清;头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,外耳道无分泌物;颈强直;胸廓对称,呼吸节律规则,未闻及干、湿啰音;心率齐;腹软,肝脾未触及;四肢皮肤见散在淤点、淤斑,脑膜刺激征阳性。

3.心理和社会评估。通过询问发现患者对疾病认识缺乏,存在焦虑。目前希望尽快出院,恢复正常学习,不遗留后遗症。

二、护理诊断

1.体温过高。与脑膜炎双球菌感染有关。

2.疼痛:头痛。与脑膜炎症、脑水肿颅内高压有关。

3.组织灌注量改变。与内毒素导致的微循环障碍有关。

4.皮肤完整性受损。与内毒素损害微小血管有关。

5.潜在并发症:颅内高压、脑疝。与脑膜炎症、脑水肿有关。

三、护理目标

1.患者出院时症状消失、无发热头痛、无恶心呕吐。

2.患者无颅内压增高、脑疝发生,无后遗症。

3.患者知道科学的饮食、休息、用药、预防知识及病情复查。

四、护理措施

(一)一般护理

1.隔离。流行性脑脊髓膜炎应进行呼吸道隔离,至症状消失后3d,一般不少于病后7d,密切接触者医学观察7d。

2.消毒。患者的呼吸道分泌物应先消毒后弃去,痰具每日消毒。病室通风至少每天3次,空气紫外线消毒每天2次,室内保持适宜温、湿度。

3.休息。安静卧床休息,保持病房安静、舒适、整洁,创造良好的休息环境,保持空气流通,协助做好生活护理,有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作,避免过多搬动患者,以保证患者良好的休息和睡眠。昏迷患者头偏向一侧;有脑水肿时头部抬高35°~55°。腰椎穿刺后,协助患者去枕平卧6h。

4.饮食。应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食。频繁呕吐不能进食者应静脉输液。昏迷时应鼻饲或静脉补充营养,以增强患者的机体抵抗力,鼓励患者少量多次饮水,保证入量2000~3000 ml/d。

5.心理护理。因暴发性流脑病情危重,死亡率高,患者和家属均可产生紧张、焦虑及恐惧等心理。此时,护理人员要镇静,守候在患者床前,密切观察病情变化,以认真负责的工作作风和精益求精的技术操作,取得患者及家属的信赖,使其产生安全感。还应耐心做好安慰、解释工作,使患者增强治疗信心,与医护人员合作,争取抢救获得成功。

(二)用药护理

1.治疗原则。普通型流脑最重要的治疗措施是病原治疗。暴发型流脑分休克型流脑和脑膜脑炎型。暴发型流脑除了病原治疗外,要加强对症治疗。

2.常用药物。

(1)抗菌药物。

①首选青霉素:青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物,在高浓度时,青霉素不但抑制细菌繁殖,还具有强大杀菌作用,尚未出现明显的耐药。虽然青霉素不易透过血—脑屏障,即使在脑膜炎时也仅为血中的10%~30%但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度,治疗效果满意。剂量成人20万U/kg万~40万U/kg,分,儿童20,次置5%葡萄糖液内静脉滴注,疗程5~7 d。②头孢菌素:第三代头孢菌素类对革兰阴性细菌有较好抗菌效果,易透过血—脑屏障,且毒性低。临床用于病情较重或不能用青霉素及氯霉素治疗的患者,常用药物,如头孢噻肟,成人剂量2g,儿童50 mg/kg,每6h静滴1次;头孢曲松,成人剂量2g,儿童50~100 mg/kg,每12 h静滴1次,疗程7d。③氯霉素对脑膜炎球菌有良好的抗菌作用,易透过血脑屏障,除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外,对肺炎球菌和流感杆菌也敏感,但需警惕其对骨髓造血功能的抑制,故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人2~3 g,儿童50 mg/kg,分3~4次加入葡萄糖液内静滴,症状好转后改为肌注或口服,疗程7d。④磺胺药:磺胺嘧啶或复方磺胺甲唑,由于耐药菌株增加,现已少用或不用。

(2)抗休克治疗药物。扩充血容量,是治疗感染性休克最基本、最关键的措施,其要点为先快后慢、先盐后糖、先多后少,力争在数小时内逆转休克症状。常用液体有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、全血、复方氯化钠等。

(3)血管活性药物。在补充血容量及纠正酸中毒后,患者微循环障碍无明显好转,血压上升未达要求,可应用血管活性药物如山莨菪碱(6542),以对抗血管平滑肌痉挛,改善微循环。一般注射2~5次后,患者面色转红、四肢转温、血压逐渐上升。病情稳定后可延长给药的时间至停用。

(4)肾上腺糖皮质激素。短期应用,能减轻毒血症,稳定溶酶体,也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝集,有利于抗休克。氢化可的松成人每日100~500 mg,儿童8~100 mg/kg,休克纠正即用,一般应用不超过3d。

(5)抗DIC治疗药物。暴发休克型流脑常继发DIC,对疑有DIC形成者(皮肤淤点淤斑迅速增多、扩大,伴或不伴休克、血小板<100×109/L,并有继续下降趋势或凝血时间异常者,应及早应用肝素等抗凝药物治疗。高凝状态纠正后,应输入新鲜血、血浆及应用维生素K1,以补充被消耗的凝血因子。

(6)预防心衰药物。在快速扩充血容量时,如患者心率明显增快,可用西地兰等强心剂以防心衰。

3.注意事项。

(1)应用青霉素治疗时,要注意给药次数、间隔时间、疗程及青霉素过敏反应。如应用磺胺类药物治疗,应注意本药对肾脏的损害(尿中可出现磺胺结晶,严重者可出现血尿),需观察尿量、性状及每日查尿常规,并鼓励患者多饮水,以保证足够入量,或口服(静脉)补充碱性药物。应用氯霉素者应注意观察皮疹、胃肠道反应及定期查血象。

(2)应用头孢类抗生素时,应注意观察皮疹、腹泻、药物热等副作用。

(3)应用甘露醇等脱水剂治疗时,注意观察出入量。

(4)抗休克治疗中常应用强心剂,如西地兰等,应用时应注意药物剂量、间隔时间及观察心率及心律。

(5)发生

DIC时常应用肝素进行抗凝治疗,应注意用法、剂量、间隔时间,并注意过敏反应及观察有无自发性出血,如皮肤及黏膜出血、注射部位渗血、血尿及便血等,发现异常,应立即报告医生。

(三)病情观察与对症护理

1.主要观察内容。流脑发病急骤、病情发展变化快,应密切观察患者的生命体征及神志、面色、皮温、淤点淤斑、瞳孔大小、尿量等。如头痛、频繁呕吐、意识障碍逐渐加重、血压升高、呼吸深而慢,提示颅内压继续升高;出现瞳孔缩小、忽大忽小或散大,出现抽泣样呼吸或呼吸暂停,提示已发生脑疝;如淤点淤斑不断增多、扩大伴出血倾向,提示DIC发生。有条件者,最好进行心、肺功能及颅内压的监测。

2.对症护理。

(1)并发颅内高压、脑疝的护理。①嘱患者绝对卧床,床头应抬高15°~30°。②嘱患者不可用力排便,必要时用轻泻剂导泻;有计划集中安排各种检查、治疗、护理操作,禁止过多搬动患者,以防诱发脑疝。③保持呼吸道通畅、持续高流量吸氧。备好相应抢救器械和药物,如吸痰器、气管插管、气管切开包、脱水剂、利尿剂、呼吸兴奋剂、肾上腺糖皮质激素等。

④出现躁动者适当予以约束,以防受伤。⑤遵医嘱使用脱水剂。在规定时间内(每250 ml脱水剂,在20~30 min内注射完毕)快速静滴或静注完,以便迅速降低颅内压。患者瞳孔大小及呼吸恢复正常后逐渐停用。⑥出现呼吸停止者,表示脑疝已形成,在加强脱水剂应用的同时注射呼吸兴奋剂,并尽快上呼吸机或使用人工呼吸器。

(2)意识障碍的护理。患者取平卧位,一侧背部稍垫高,头偏向一侧,以便让分泌物排出;上半身可抬高20°~30°,有利于静脉回流,降低脑静脉窦压力,降低颅内压;每两小时翻身1次,轻拍背促痰排出,减少坠积性肺炎,动作宜轻柔;密切观察瞳孔及呼吸,防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停;保持呼吸道通畅、给氧,如有痰液堵塞,立即气管插管吸痰,必要时作气管切开或使用人工呼吸机;对昏迷或吞咽困难的患者,应尽早给予鼻饲,保证能量供应;做好口腔护理;保持镇静,因任何躁动不安均能加重脑缺氧,可使用镇静剂。

(3)组织灌注不足的护理。①患者取平卧或置于休克体位(头与下肢均抬高30°)。②迅速建立静脉输液通道,必要时开放多条输液通道,按医嘱予以扩容、纠正酸中毒等治疗。在补液过程中应密切观察病情变化,如患者面色转红、肢端变暖、发绀消失、收缩压稳定在80 mmHg以上,脉压差>30 mmHg,说明血容量已补足,休克已纠正。如在快速输液阶段患者出现呼吸困难、心率加快、吐泡沫痰、肺底部闻及湿啰音等急性心衰、肺水肿表现,一旦发生,应立即减慢输液速度,并遵医嘱使用快速强心药。③专人监护:每30~60 min检测生命体征、神志、皮疹、尿量1次,发现异常情况,及时报告医生。④吸氧:患者均有不同程度缺氧,应及时供氧。一般采用鼻导管给氧,流量为2~4 L/min。同时应注意保持呼吸道通畅。⑤保暖:患者因末梢循环不良,常有肢端、皮温较低现象,故应注意保暖。有条件者可用空调升高室内温度。

(4)皮肤完整性受损的护理。保证皮肤清洁,有大片淤斑者,翻身时避免拖、拉等摩擦,以防破损。淤斑部位皮肤可用海绵垫、气垫保护,预防发生溃疡。如皮肤出现破溃,应及时涂用抗生素软膏,并用消毒纱布外敷预防继发感染。有继发感染者定时换药。

(四)健康宣教

1.对患者的指导。讲解流脑的临床过程及预后,教育患者及时就诊,患者做好隔离,以防疫情扩散。由于流脑可引起脑神经损害、肢体功能障碍、失语、癫痫等后遗症,应指导患者和家属坚持切实可行的功能锻炼、按摩等,提高患者自我管理能力,以提高患者的生活质量。

2.预防疾病指导。开展多种形式的卫生宣传教育。在流行前期有计划地开展群众性卫生运动,搞好环境和个人卫生,注意室内通风,常晒衣服、晒被褥、晒太阳。尽量不到拥挤、繁杂的公共场所。体质虚弱者做好自我保护,如外出时戴口罩等。