书城医学痛风奇效良方
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第48章 辨证治疗 (4)

第六章 辨证治疗 (4)

辨证治疗13

【辨证论治】

1.急性发作期夜间突然作发,症见踝、跖趾或其他小关节剧烈疼痛,局部红肿灼热、功能障碍,烦躁口渴,溲赤便干,或伴恶寒、发热,舌红、苔黄腻,脉滑数。伴血白细胞、血沉和血尿酸等增高。证属湿热浊毒瘀滞经络。以清热利湿,化瘀泄浊通络施治。基本方为白虎加桂枝合四妙散加减:生石膏30g,黄柏12g,苍术15g,薏苡仁30g,知母10g,土茯苓15g,萆薢15g,车前草30g,忍冬藤30g,蚕沙15g,赤芍15g,炙桂枝10g。热甚者加生地黄15g,水牛角30g,知母加至20g;湿盛肿甚者加汉防己15g,泽泻10g;瘀盛者加牡丹皮10g,地龙10g,桃仁10g;痛甚者去苍术,加白芍15g,生甘草6g,延胡索10g;尿路结石者加金钱草30g,鸡内金15g;有痛风石者加穿山甲15g,土鳖虫15g,当归尾10g。发于上肢者加羌活10g,发于下肢者加川牛膝15g。每日1剂,水煎,分早、晚服,渣再煎水熏洗患处。

2.间歇期关节急性发作已解,疼痛灼热感已消,肤色暗红渐退,肿胀疔可有可无,症见痛风石沉积,关节畸形僵硬,伴四肢乏力,腰膝酸软,足跟疼痛,纳呆,二便欠调,舌淡、苔薄白或腻,脉细滑或濡。伴血白细胞、血沉偏高或正常,血磺脲类受体(SUR)值高于正常。证属脾肾两虚,浊毒瘀滞。以健脾补肾、化瘀泄浊施治。基本方为保元汤合防己黄芪汤加减:党参15g,汉防己15g,生黄芪30g,白术15g,青、陈皮各10g,车前草30g,地龙15g,土茯苓15g,金钱草30g,肉桂6g,萆薢15g,川牛膝15g,莪术10g,赤芍15g,炙甘草6g。每日1剂,水煎,分早、晚服。

【治疗方法】水煎服,每日1剂,分2次服。

【临床运用】临床治疗36例。治愈8例,显效19例,好转7例,无效2例。

【经验心得】本病在治疗中要认清病变规律,分清标本缓急,分期辨治,方可奏效。但化瘀泄浊法应贯穿治疗全程,使邪有出路,邪去正安。急性发作期应治其标,以解除病痛为主,予以清热利湿,化瘀泄浊之法,用生石膏、知母、黄柏、薏苡仁、苍术等以清热利湿,改善关节局部症状,并采用促进尿酸排泄药物,有报道土茯苓、车前草、萆薢有增强浊毒排泄作用,故可较快地缓解病症。间歇期以高尿酸血症为主要临床表现。临床上往往忽视了对其的治疗,不能有效地控制高尿酸血症,使病程进一步进展。此时标症已缓,治当以调理脾肾功能为主,佐以化瘀泄浊。方中以党参、黄芪、白术、肉桂益气温补脾肾;青陈皮理气健脾,有报道金钱草可促使尿液碱化,改善体内pH值;莪术、地龙、赤芍化瘀通络,推陈致新;土茯苓、萆薢、防己、车前草利湿泄浊。经过较长时间治疗,可使血尿酸得以下降,且停药后疗效较稳定。

【方剂出处】吴志财中医辨证分期治疗痛风性关节炎36例中医研究,1999,12(2):22

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【辨证论治】

1.湿热下注,气滞血瘀型本型多见于急性关节炎期。症见:起病急、初起多为单个关节炎、好发于第1跖趾关节,其次为指、趾关节和其他小关节,患病关节出现感觉过敏,红肿热痛和活动受限,并伴有口干欲饮,心烦懊,大便秘结,小便短赤,舌质红、舌苔黄腻,脉滑数或弦数。治宜清热利湿,活血化瘀,方用舒脉饮(经验方)加减:当归、川芎、川牛膝各15g,金银花、白茅根、丹参各30g,土茯苓、赤芍各60g,防己、泽泻、车前子(包煎)各10g,生甘草3g。

2.寒湿阻络,气滞血瘀型本型多见于痛风性关节的慢性期,症见:受累关节肿大、畸形、僵直、活动受限,部分患者受累关节周围或耳壳处发生痛风石,受累关节发凉疼痛,遇冷加重,伴畏寒肢冷,倦怠乏力,舌质淡、舌苔白腻,脉沉细或沉迟。方用忍附汤(经验方)加减:忍冬藤90g,制附片30g(开水先煎1h),怀牛膝60g,川楝子、土鳖虫各15g。

【治疗方法】水煎服,每日1剂,分2次服。

【临床运用】临床治疗60例。治愈38例,显效14例,好转6例,无效2例,总有效率96.6%。

治验:王某,男,55岁。3年前因暴饮暴食为诱因,出现左足第1跖骨关节红肿灼热疼痛,夜间发作,疼痛剧烈,查血尿酸达428μmol/L,诊断为:痛风性关节炎,在外院抗痛风治疗病情缓解,以后经常反复发作。2d前因疲劳过度而诱发,刻诊左足第1跖骨关节及左足背处潮红肿胀,灼热疼痛,伴口干欲饮,心烦燠。便干溲赤,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑。治宜清热利湿,通络化瘀,方用舒脉饮化裁(见1)每日1剂,水煎服,药进1周后,自觉关节疼痛明显减轻,继服2周后症状全部消失,复查血尿酸,已降至正常范围,随访半年,未见复发。

【经验心得】本病多因饮食不节,过食肥甘厚味,辛辣炙煿,导致脾运不健,湿痰内生化热,阻滞经络,以致气滞血瘀,不通则痛。或久病失治,邪气入里,伤及脾肾,以致脾肾阳虚,寒湿阻络,气血凝滞不通而致病。治当辨证求因,分型治之。湿热下注兼有血瘀之证,治宜清热利湿,化瘀通络,方选经验方舒脉饮加减,方中重用土茯苓与赤芍为主药,土茯苓,性平味甘淡,能健脾胃,祛风湿,强筋骨,利关节,善治拘挛骨痛,恶疮痈肿。

用于湿热下注型的痛风性关节炎,每获良效,但用量应偏大,一般应在30~60g;赤芍则为活血散瘀之要药,和方中当归,川芎,丹参等活血药同用,共奏化瘀通络之效;对于寒湿型的痛风性关节炎,则选用经验方忍附汤加减,方中附子大,为温补先天命门真火一要剂;凡一切沉寒痼冷之症用此无不奏效。但因其性过于燥热,有伤津耗液之虞,故选用忍冬藤一味,取其寒凉之性以制约附片之热性,又有通经活络,消经络中邪毒之用,但用量应为附片的3倍,方可以取阴阳相济之用;怀牛膝补肝肾,强筋骨,散瘀血,还可引药下行;土鳖虫为虫类走窜之品,能遍行经络,祛除真气运行难到之处的瘀血而搜剔血积;川楝子舒肝理气,取气行则血行之意,诸药合用,共奏温经散寒,活血通络之效,用于寒湿型的痛风性关节炎,甚为合拍。

【方剂出处】田润安,等中医辨证治疗痛风性关节炎60例陕西中医,2002,23(9):802

辨证治疗15

【辨证论治】基础方:苍术10g,黄柏10g,怀牛膝15g,薏苡仁30g,土茯苓30g,忍冬藤30g,萆薢15g,豨莶草30g,虎杖10g,白术20g,木瓜15g。

1.湿热蕴结下肢小关节猝然红肿疼痛,拒按,触之局部灼热,得凉则舒。伴有发热口渴,心烦不安,尿黄,舌红、苔黄腻,脉滑数。基础方加连翘、半枝莲、六一散。

2.瘀热阻滞关节红肿刺痛,局部肿胀变形、屈伸不利,肌肤色紫暗,按之稍硬,病灶周围或有块垒硬结,肌肤干燥,皮色黧暗。舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩或沉弦。基础方加竹叶、竹茹、泽泻、大黄。

3.痰浊阻滞关节肿胀,甚则关节周围水肿,局部酸麻疼痛,或见块垒硬结不红。伴有目眩,面浮足肿,胸脘痞满。舌胖质紫暗,苔白腻,脉弦或弦滑。基础方加浙贝母、陈皮、当归、桃仁、红藤。

4.肝肾阴虚病久屡发,关节痛如虎咬,局部关节变形,昼轻夜甚,肌肤麻木不仁,步履艰难,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干,舌质红,少苔,脉弦细或细数。基础方加浙贝母、陈皮、当归、桃仁、红藤。

此外,尿路结石者加黄芪、石韦、金钱草、冬葵子,尿血者加茜草、白茅根、墨旱莲、琥珀末,蛋白尿者加黄芪、莲子须、芡实、金樱子,合并高血脂者加决明子、茵陈蒿、山楂、路路通,合并高血压者加钩藤、白蒺藜、石决明、杜仲炭,合并糖尿病者加玄参、知母、石膏、鬼箭羽,合并缺血性心脏病者加瓜蒌、丹参、川芎、降香。

【治疗方法】水煎服,每日1剂,分2次服。30d为1个疗程。

【临床运用】临床治疗51例。治愈28例(占54.9%),好转17例(占33.3%),无效6例(占11.7%),总有效率为88.2%。

治验:张某,男,52岁。2个月前突发左脚大趾关节疼痛,局部红、肿、热,今天加剧,行走痛甚,头痛,微发热恶寒。查:左跖趾关节肿胀,色暗红紫,灼热,压痛明显,关节活动受限,舌红,苔薄黄腻,脉滑数。有慢性胆囊炎病史。化验血尿酸615μmol/L。治法:清热利湿、祛风通络。处方:苍术10g,黄柏10g,怀牛膝15g,薏苡仁30g,土茯苓30g,忍冬藤30g,萆薢15g,豨莶草30g,虎杖10g,白术20g,木瓜15g,防风15g,知母10g,威灵仙10g,牡丹皮15g,生石膏20g,甘草5g。3剂,水煎服。

2005年9月9日复诊:关节红、肿、热、痛大减,已无恶寒发热,腻苔渐化。处方:苍术10g,黄柏10g,怀牛膝15g,薏苡仁30g,土茯苓30g,忍冬藤30g,萆薢15g,豨莶草30g,虎杖10g,白术20g,木瓜15g,青风藤20g,秦艽10g,牡丹皮10g,甘草5g。8剂,水煎服。药后,左大趾关节红、热、痛基本消失,关节微肿胀。更改处方如下:苍术10g,黄柏10g,怀牛膝15g,薏苡仁30g,土茯苓30g,忍冬藤30g,萆薢15g,豨莶草30g,虎杖10g,白术20g,木瓜15g。10剂后左大趾关节红、热、痛消失,关节无肿胀。复查血尿酸381μmol/L。追踪观察10个月未复发。

【经验心得】痛风在中医学中归属于痹证的范畴,痛风发作时,关节红、肿、热、痛十分典型,苔白或黄腻,脉弦滑或数而有力,主要表现为湿热内蕴。治法为清热利湿,祛风通络。后期久痹入络,瘀血凝滞,络脉阻塞,关节肥厚、畸形、僵硬,活动渐受限制,治疗除了利湿通络外,还必须佐以活血祛瘀,方能奏效。

【方剂出处】杨集群中医辨证治疗原发性痛风51例吉林中医药,2007,27(9):29